高血壓患者管理制度

按照《國家基本公共衛生服務規範（2011版）》要求，為做好高血壓病人健康管理服務專案，做到早發現、早診斷和早**，並盡早通過規範管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓併發症的發生，降低高血壓的危害，現結合我院實際情況，特制定本制度。

1.發現途徑（1）機會性篩查：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

（2）重點人群篩查：35歲及以上居民通過第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社群衛生服務中心（站）就診時首診測血壓,以及高危人群篩查，如超重、肥胖等。（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時通過測血壓和詢問，發現患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者。（5）通過健康教育或健康諮詢，發現高血壓患者。

2.高血壓患者管理：建立高血壓患者管理卡、年檢表及隨訪表。

對納入管理的高血壓患者進行系統的管理，包括飲食、運動等生活方式及符合患者**和臨床分型制定個體化**方案，以便有效地控制患者的血壓。

4.高血壓患者隨訪：基層醫療衛生機構每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。

建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

5.高血壓患者的干預

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社群人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、菸草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社群內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。