高血壓患者隨訪——醫師篇
高血壓是一種常見病多發病，也是心腦血管疾病最重要的危險因素，高血壓及其心腦血管併發症嚴重威脅居民健康，致死致殘率高，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。而目前我國高血壓患者的知曉率、**率、控制率仍處於較低水平，因此高血壓疾病的防治刻不容緩，其中高血壓患者的隨訪不容小覷。
對於所有已確診的高血壓患者，都應根據高血壓患者潛在危險的大小將患者分類，進行有效管理和定期隨訪。在隨訪管理過程中，隨著患者心血管病危險因素的增減、靶器官損害的改善和加重、併發疾病的變化等，適時調整**管理方案。落實一年四次隨訪，並做好個人資訊隨訪紀錄。
要求病人做好每年體檢一次。
一、高血壓患者隨訪內容
1.測量血壓並評估是否存在危急症狀，如出現收縮壓≥180mmhg和/或舒張壓≥110mmhg或意識改變、劇烈頭痛或頭暈、噁心嘔吐、視力模糊、眼部脹痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危險情況之一，立即就診並詢問上次隨訪到此次就診期間的症狀。
2.測量身高、體重、心率、脈搏、腰圍並詢問患者生活方式，包括吸菸、飲酒、體育鍛煉、飲食等。
3.了解患者服藥情況、有無藥物不良反應、有無新發併發症或原有併發症有無加重以及血壓控制滿意程度，如對第一次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應的，結合其藥物依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，兩周後隨訪；對連續2次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的，建議患者轉診設有高血壓專科病房的醫院就診，兩周內主動隨訪其轉診情況；對血壓控制滿意，無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，三個月後進行下一次隨訪管理。
4.對所有的患者進行有針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪**估進展，告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
5.對所有的患者進行有針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪**估進展，告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
6.高血壓患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、ｂ超、k（鉀）、na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。
二、高血壓患者分級管理及隨訪
1.一級管理
(1)管理物件：男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級、無其它心血管疾病危險因素，按照危險分層(參見章節)屬於低危的高血壓患者；
(2)管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素情況採取非藥物**為主的健康教育處方。當單純非藥物**6-12個月效果不佳時，增加藥物**。
2.二級管理
(1)管理物件：高血壓2級或1-2級同時有1-2個其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬於中危的高血壓患者；
(2)管理要求：至少2個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素採取非藥物**為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當單純非藥物**3-6個月效果不佳時，增加藥物**，並評價藥物**效果。
3.**管理
(1)管理物件：高血壓3級或合併3個以上其它心血管疾病危險因素或合併靶器官損害或糖尿病或並臨床情況者，按照危險分層屬於高危和很高危的高血壓患者。
(2)管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發現高血壓危象，了解血壓控制水平。加強規範降壓**，強調按時服藥，密切注意患者的病情發展和藥物**可能出現的***，發現異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫院進一步**。
隨訪內容（1）
隨訪內容（2）
三、不同人群高血壓患者的隨訪
1.普通高血壓患者：血壓<140 /90 mmhg 以下並做到無新增危險因素及原有危險因素得到控制。
2.老年高血壓患者：收縮壓<150mmhg，控制危險因素。
3.高血壓合併2型糖尿病患者：血壓<130/80 mmhg、空腹血糖<7mmol/l、糖化血紅蛋白水平在6.
5%-7.5%、總膽固醇<4.5 mmol/l、高密度脂蛋白》1.
0 mmol/l、甘油三酯水平<1.5 mmol/l；合理飲食、適當運動、控制體質量、嚴格戒菸 ,限酒；積極控制血糖，**糖尿病並監測血糖。血脂異常患者加用調脂藥物。
一月隨訪一次、監測血壓、血糖和干預危險因素。
4.高血壓合併左心室肥厚（無心功能衰竭）患者：血壓<140 /90 mmhg，一月隨訪一次並監測血壓。
5.高血壓合併肥胖患者：血壓<140 /90 mmhg、體重指數（bmi）<24kg/m2 g/、男性腰圍<90cm、女性腰圍<85cm；合理飲食、積極運動、嚴格控制體重：
3-6月減輕體重2.5-5kg；一月隨訪一次，監測血壓、體重及腰圍。
6.高血壓合併血脂異常患者：血壓<140 /90 mmhg、總膽固醇<4.
5 mmol/l、高密度脂蛋白》1.0 mmol/l、甘油三酯水平<1.5 mmol/l;減少脂肪、酒精的攝入;加強運動,控制體質量。
高血壓患者隨訪服務記錄表
姓名編號 填表說明 1 本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢後填寫城鄉居民健康檔案管理服務規範的健康體檢表。2 體徵 體質指數 體重 kg 身高的平方 m2 體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線後下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測...
高血壓患者隨訪服務記錄表
姓名 隨訪日期隨訪方式 1無症狀2頭痛頭暈3噁心嘔吐4眼花耳鳴 餘水英家庭 2011年11月5日 門診編號 2012年3月1日 2011年5月10日 症狀5呼吸困難26心悸胸悶7鼻衄出血 不止2,41 其他9下肢水腫無 血壓 mmhg 160 90 8四肢發麻 無158 1005322.0686次 ...
高血壓患者隨訪流程圖
血壓控制滿意即收縮壓 140mmhg且舒張壓 90mmhg，無藥物不良反按期隨訪應 無新發併發症或原有併發症無加重 評估上次隨訪到此次隨訪期間症狀 評估並存的臨床症狀 評估並記錄最近一次各項輔助檢查結果 測量體重 心率，計算bmi 評估患者生活方式，包括吸菸 飲酒 運動 攝鹽情況等 評估患者服藥情況...