按照《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》要求，結合《寶泉嶺公共衛生服務專案績效考核實施辦法》，為做好糖尿病病人健康管理服務工作，採取轄區一般人群健康教育、個體化的患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的糖尿病防治模式，建立科學、規範、系統的糖尿病防治體系，最大限度地減少或延緩糖尿病併發症的發生，降低糖尿病的危害，根據我場實際情況制定本制度。
一、患者的發現
1、通過上級醫療機構與本服務中心和服務站醫生在診療過程中檢測血糖來發現、診斷糖尿病患者；
2、重點人群的篩查。包括：65歲以上人群、高血壓患者、超重或肥胖人群等高危人群等；
3、通過上級醫療機構反饋資訊、合作醫療網路、人群健康檔案、基線調查、各種體檢等多種形式收集轄區內患病人資訊，進行追蹤建檔。
對於新確診或各種方式發現的患者，要進行患者資訊登記，要求填寫糖尿病患者管理卡，包括：患者基本資訊、一般資訊、目前併發症或合併症情況、最近一次檢查結果、近期**情況等，建立健康檔案，納入慢性病管理。
二、患者的隨訪與管理
1、隨訪
隨訪：主要有以下幾種方式開展隨訪，門診醫生利用患者就診時開展患者管理，並按照要求填寫「糖尿病患者管理卡——隨訪記錄卡」；衛生院與衛生室工作人員可採取下村入戶隨訪，並填寫「糖尿病患者管理卡——隨訪記錄卡」。
隨訪內容
（1）血糖、血壓動態情況：指導患者進行自我監測與記錄，給患者測量、記錄、分析和評價上述指標控制情況；
（2）健康行為改變：記錄患者現有的不健康生活方式和危險因素，對患者開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方，督促其改變或消除；
（3）藥物**：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物**效果，對於效果不佳的患者督促其去綜合醫院調整**方案；
（4）督促定期化驗檢查：督促患者定期到醫院做糖化血紅蛋白檢查，心、肝、腎功能、足部和眼底等檢查。
2、分類管理
（1）常規管理
定義：指通過常規**方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者**和臨床分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（hba1c）等指標目標範圍內的管理。
物件：強化管理以外的其他病人，以及通過強化管理，病情好轉後消除強化管理條件的患者。
（2）強化管理
定義：指在常規管理的基礎上，對強化管理物件實行血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等監測指標更全面、監測頻度更高，**方案更及時的管理。
物件：已有早期併發症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人。
3、 隨訪要求
（1）醫師在首次隨訪時，應記錄患者糖尿病管理類別和其他危險因素情況，並填寫「糖尿病患者管理卡—隨訪記錄卡」，根據臨床情況，為糖尿病患者制定個體化隨訪管理方案；
（2）根據患者病情，對患者分別實行常規管理或強化管理；
（3）對於每一例登記管理的糖尿病患者，由醫師在首診時認真填寫「糖尿病患者管理卡—首頁」；
（4）醫師在隨訪時，應監測患者的血糖、血壓，以及各種危險因素和臨床情況的改變，並觀察療效，認真填寫「隨訪記錄卡」，醫師同時要讓患者了解自己的病情，包括血糖、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血糖、血壓監測的重要性，了解終生堅持**的必要性和經濟效益；
（5）對所有糖尿病患者，均應給予藥物**、非藥物**、血糖、血壓監測的指導，尤其要指導患者進行預防併發症和急症救助的自我管理；
（6）要為新診斷的，以及轉來的糖尿病患者制定或調整個體化**方案，並按照規定將符合條件的患者轉回衛生服務機構；
（7）我服務中心應將符合轉診條件的糖尿病患者及時轉到綜合醫院；
（8）我服務中心醫生和**要讓患者充分了解隨訪計畫及遵守計畫的重要性；
（9）提醒患者隨訪時間：每次隨訪日期前一天通知患者，並提醒患者注意事項。
糖尿病患者管理制度
一 目的 通過以我院服務為基礎，以群體防治著眼，個體防治入手，採取社群一般人群健康教育 個體化的患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的糖尿病防治模式，建立科學 規範 系統的糖尿病防治體系。二 內容與方法 1.患者的發現 1 通過我院和鄉醫醫生在診療過程中檢測血糖來發現 診斷糖尿病患者 2 ...
糖尿病患者管理制度
通過以我衛生室服務為基礎，以群體防治著眼，個體防治入手，採取社群一般人群健康教育 個體化的患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的糖尿病防治模式，建立科學 規範 系統的糖尿病防治體系。1.患者的發現 1 通過我村診療過程中檢測血糖來發現 診斷糖尿病患者 2 重點人群的篩查。包括 45歲以上人...
重性精神病患者管理工作總結
重性精神病患者管理工作是九項公共衛生均等化服務專案之一，是我院衛生服務工作者必須要完成的任務。這項工作對我們非常陌生，也是一項全新的工作，難度很大，為此，我們非常重視這項工作，首先成立領導小組，制定 重性精神病患者專案管理實施方案 和不斷完善工作流程，通過一年來對重性精神病患者開展較規範管理，已收到...