手術質量安全管理包括：圍手術期管理；手術室管理；手術安全核查及術風險評估；手術分級管理。
一、圍手術期管理
圍手術期即從病人決定需要手術開始至術後基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數週不等術後期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術後**。
制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術後**措施，是保障醫療安全的重要手段。
（一）術前管理
1 、各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等。
2 、經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，科主任要嚴格按照手術分級管理原則根據各級醫生手術許可權安排手術。
3 、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重症大手術、高風險手術、多科聯合手術，由主任醫生或科主任審批並報醫務科備案，致殘手術、科研手術、新開展手術由科主任報醫務科，由主管院長審批後進行。
4 、主刀醫師親自與病人或家屬術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，並與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。
5、手術通知單應由總住院或科主任統一填寫，各專案（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫，如手術室要求接台，科室需配合手術室，自行將接台順序排好。
6、擇期手術，手術通知單需10∶30前送至手術室，急診需術前30分鐘**通知手術室，隨後送手術通知單，並標明「急」字。
7、麻醉醫生須於手術前日親臨病房檢視
二、三、四類手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術並在病歷中寫出麻醉評估意見。
8、手術當日病人作好術前準備後，由手術室7∶30帶病歷將病人接往手術室，手術室**查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表後方可推入手術間。
9、患者入手術間前，手術室**應在準備間為患者脫去自身衣服，換上手術服。
(二)術中管理
1、手術醫師須9∶00前進入手術室，進手術室後必須遵循手術室管理規章制度並協同麻醉醫師再次確認手術病人姓名、手術部位。
2 、麻醉醫生及手術間內所有醫護人員應注意語言交流嚴肅性不得談論與手術無關的話題，時刻注意尊重病人。
3 、術中遇到困難且在自己能力範圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務科進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術範圍需由主刀醫師與病人家屬談話，徵得家屬簽字同意後方可施行。
4 、術中急需用血，巡迴**負責催促各環節爭分奪妙在最短時間內將血送到手術間，化驗室必須配合以最快速度合血。
6 、術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救裝置須術前準備好，除
一、二類手術同時照看兩台時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命體徵變化。
7 、所有手術均應盡可能派器械**上台，所有手術器械敷料必須清點數目。巡迴**需嚴密注意患者肢體擺放是否合適，有無壓瘡及患者冷暖情況。巡迴**如只看護一台手術，手術過程中離開手術間不得超過兩次。
8 、手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。
9全麻病人拔管後待生命體徵平穩，完全復甦後方可送回病房且須有麻醉醫生陪同。
（三）術後管理
1 、巡迴**術畢提前 15 分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由麻醉醫生、經治醫師將病人送返病房，麻醉醫師向經治醫生交接術中用藥，輸血輸液量及生命體徵變化等情況。
2 、術後醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見經治醫生開具。
3 、破壞性較大手術病人，術後生命體徵不穩定或術前評估合併臟器功能不全病人，原則上術後先送監護病房 ，待生命體徵平穩後轉回病房。
4 、麻醉師與病房**應床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。
5 、手術當晚值班醫生要主動巡視手術病人，主動為患者鎮痛，不能坐等病人叫喚。
三、四類手術，術後生命體徵不穩定病人，主刀醫師及主任要親自查房。
6 、手術記錄應由主刀醫生按《病歷書寫規範》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容）。
7 、術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。
8 、麻醉醫生術後至少隨訪病人一次，並記錄。
二、手術室管理制度
1、凡在手術室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩，手術衣不能隨意穿出手術室。
2、進手術室實習、參觀，須經手術室**長同意。
3、手術室的藥品、器械、敷料，均應有專人負責保管、放置，經常檢查，以保證手術正常進行。***品與劇毒藥品應有明顯標誌，加鎖保管，根據醫囑並經過仔細查對方可使用。
4、無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，後做有菌手術。手術前後手術室**應詳細清點手術器械、敷料等的數目，並應及時收拾乾淨被汙染的器械和敷料。
5、手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計匯報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。
6、手術室應每週徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒後的物品)。
7、手術通知單須手術前一日交手術室以便準備，急症手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。
8、接手術病人時，要帶病歷並核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。
9、負責儲存和送檢手術室採集的標本。
三、手術安全核查制度
(一）制度
1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室**三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
2、本制度適用於各級各類手術，其他有創操作應參照執行。
3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別資訊的標識以便核查。
4、手術安全核查由麻醉醫師主持並填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持並填寫**。
（二）、實施手術安全核查的內容及流程。
1、麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、**是否完整、術野**準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。
2、手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室**按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，並確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室**執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。
3、患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室**按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查**完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
4、三方核查人確認後分別簽名（嚴格按上流程進行）。
四、手術風險評估制度
為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的**，特制定我院患者手術風險評估制度。
1.手術患者都應進行手術風險評估。
2.醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。
3.術前主管醫師、麻醉師、巡迴**應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計畫和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委託人手術方案、手術可能面臨的風險，並囑患者或委託人簽字。
手術風險評估分級超過nnis2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時在科主任的組織下進行科內甚至院內會診後再進行評估，由科主任報告醫務科。
4.病人在入院經評估後，本院不能**或**效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院**，並做好必要的知情告知。
5.手術風險評估填寫內容及流程
術前24h手術醫生、麻醉師、巡迴**按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估後分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：
①手術切口清潔程度
手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：
ⅰ類手術切口（清潔手術）
ⅱ類手術切口（相對清潔切口）
ⅲ類手術切口（清潔-汙染手術）
ⅳ類手術切口（汙染手術）
②麻醉分級（asa分級）
參照美國麻醉醫師協會(asa)病情分級標準：i-ⅵ級：
p1：正常的患者；
p2：患者有輕微的臨床症狀；
p3：患者有明顯的系統臨床症狀；
p4：患者有輕微的明顯系統臨床症狀，且危及生命；
p5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；
p6：腦死亡的患者。
③手術持續時間
手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為 「手術在3小時內完成組」；「手術超過3小時完成組」.
屬急診手術在「 □」打「√」。
④手術類別由麻醉醫師在相應「 □」打「√」。
⑤隨訪：切口癒合與感染情況在患者出院後24h內由主管醫生填寫。
附件1手術風險評估表
科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期： 年月日
擬實施手術名稱
手術管理制度
自貢榮縣鹽都醫院 一 凡需施行手術的病員，術前必須做好必要的常規檢查，明確診斷 難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義 並進行術前計論。凡較大或複雜手術，科主任均須召集術者 麻醉師和護理人員進行術前會診計論。特大手術 新開展手術由分管院長組織計論。討論內容包括 進一步明確診斷 了解病人及...
手術管理制度
1 手術室 長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的註冊 承擔患者的手術配合，對各級手術 執業範圍有明確的授權制度與再評價授權。2 工作人員管理 2.1凡在手術室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責 無菌操作 消毒常規 急救搶救制度 查對制度 防止交叉感染處理原...
手術室 安全管理制度
一 嚴格執行交 制度和查對制度，杜絕一切差錯事故發生。二 接送患者時注意安全，防止患者墜床 墜車，注意觀察生命體徵，保持輸液通暢。三 妥善安置手術體位，術中注意患者的 護理，定時觀察受壓部位。四 使用高頻電刀嚴格遵守操作規程，防止燒傷患者。五 輸血需經兩人按要求嚴格核對後方可為患者輸入。六 加強各種...