手術管理制度

1．手術室**長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質的註冊**承擔患者的手術配合，對各級手術**執業範圍有明確的授權制度與再評價授權。

2．工作人員管理：

2.1凡在手術室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有**感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染的患者需戴雙層口罩後入室。

手術室工作服不得在手術室以外的區域穿著。

2.3進入手術室人員未取得醫院管理部門的許可，任何個人、科室及**不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄影。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。

2.4除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務處或護理部批准，並通知手術室**長和有關科室的科主任。

見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，並接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意遊走及進入其他的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，並通知有關部門。

2.5手術室在夜間及假日應當設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

3．環境管理：保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸菸和喧嘩，值班人員應當在指定地點就餐。

4．手術部位感染率監測：根據手術風險度(手術切口清潔度、麻醉分級及手術持續時間)統計手術部位感染率。

五十、圍手術期管理制度(試行)

(一)手術前管理制度(試行)。

1.凡需手術**的患者，各級醫生應當嚴格手術適應症，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查(肝功、B肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體)。

2.在手術前，術者及實施麻醉的醫師必須親自檢視患者，向患者及家屬或患者授權**人履行告知義務，包括：患者病情、手術風險、麻醉風險、自付費專案等內容，徵得其同意並由患者或患者授權**人簽字。

如遇緊急手術或急救患者不能簽字，患者家屬或授權**人又未在醫院不能及時簽字時，按照《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。

3.主管醫師應當做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。

重大手術、特殊患者手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，並上報醫務科／處備案。

4.手術醫師確定應當按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務科／處備案。

5.手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應當在病歷上有記錄。如有不利於手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6.手術前患者應當固定好識別用的腕帶，所標的資訊準確無誤；同時完成手術部位的標記。

7．「ⅰ」類切口手術，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，選擇預防性抗菌藥物，手術前(切皮前)一小時使用。

(二)手術中管理制度(試行)。

1.醫護人員要在接診時及手術開始前認真核對患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。患者進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當日參加手術團隊成員(手術醫師、麻醉醫師、台上與巡迴**、其他相關人員)應當提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核查的要求執行。

3.手術過程中術者對患者負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。

4.手術過程中麻醉醫師應當始終監護患者，不得擅自離開患者。

5.手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科/處或主管院長報告，並須再次徵得患者或家屬同意並簽字後實施。

6.核查術中植入的假體材料、器材標識上的資訊及有效期，條形碼應當貼在麻醉記錄單的背面。手術結束時應當核對紗布、器械等物品並記錄。

7.術中切除的病理標本須向患者或家屬展示並在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上註明：

科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8.凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規範》。

9.手術時間超過3小時以及術中出血量大於l500毫公升時，預防性抗菌藥物應當加用一次。

(三)手術後管理制度(試行)。

1.手術結束後，術者對患者術後需要特殊觀察的專案及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應當在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

2.麻醉科醫師要對實施麻醉的所有患者進行麻醉後評估，尤其對全麻術後患者，麻醉科醫師應當嚴格依照全麻患者恢復標準確定患者去向(術後恢復室或病房或外科監護室)，並對重點患者實行術後24小時隨訪且有記錄。患者送至病房後，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3.凡實施中等以上手術或接受手術病情複雜的高危患者時，手術者應當在患者術後24小時內檢視患者。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術後3天之內必須至少有l次查房記錄。

4.「ⅰ」類切口手術，預防性使用的抗菌藥物，原則上應在手術後24—72小時停止使用。

5.手術後併發症的預防具體措施到位，大型手術要關注「深靜脈栓塞」的預防。

(四)圍手術期醫囑管理制度(試行)。

1.手術前後醫囑必須由手術醫師／或由術者授權委託的醫師開具。

2.對特殊**、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。