發布時間：2010-10-14 作者：fxzxyy
為了確保手術及有創操作安全和質量，加強我院和各級醫師的手術及有創操作管理，根據《醫療機構管理條例》和《中華人民共和國執業醫師法》，參照有關資料，制定本規範。
一、手術及有創操作分級
手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入**（以下統稱手術依據其技術難度、複雜性和風險度，將手術分為四級：
(一)四級手術：技術難度大、手術過程複雜、風險度大的各種手術。
(二)**手術：技術難度較大、手術過程較複雜、風險度較大的各種手術。
(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不複雜、風險度中等的各種手術。
(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。
附：阜新市中心醫院手術分級標準
二、手術醫師分級
依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。
(一)住院醫師
1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。
2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、並曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。
(二)主治醫師
1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、
從事主治醫師崗位工作2年以內者。
2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。
(三)副主任醫師：
1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士後學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。
2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。
(四)主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。
三、各級醫師手術許可權
(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。
(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。
(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展**手術。
(四)高年資主治醫師：可主持**手術。
(五)低年資副主任醫師：可主持**手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。
(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新專案手術及科研專案手術。
(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新專案手
術或經主管部門批准的高風險科研專案手術。
(八)對資格准入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的准入資格者。
（九）任何級別手術醫師的手術許可權均不可超出所受聘醫院的手術許可權。
四、手術審批許可權手術審批許可權是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批許可權。
(一)常規手術
1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。
2、**手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。
3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。
4、一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，並可簽發手術通知單。
（二）資格准入手術資格准入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市衛生局向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格准入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格准入的手術醫師才具有主持資格准入手術的許可權。
（三）高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意後報醫教科，由醫教科自行審批或提交業務副院長審批，獲准後，手術科室科主任負責簽發手術通知單。
（四）急診手術預期手術的級別在值班醫生手術許可權級別內時，可通知並施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術許可權級別時，應緊急報上級醫師或科主任審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。
但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術許可權時，應立即口頭上報請示。
（五）新技術、新專案、科研手術
1、一般新技術、新專案手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見後報醫教科，由醫教科備案並提交業務副院長或院長審批。
2、高風險的新技術、新專案、科研手術由醫院技術委員會審批。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術專案還需按規定上報省衛生廳批覆。
（六）其他特殊手術
1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的。
2、被手術者系**、省保健物件或阜新市一級保健物件的。
3、可能導致毀容或致殘的。
4、已經或預期可能引致司法糾紛的
的。5、本院因術後併發症需再次手術的。
6、外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）。
7、大器官移植手術。
以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意後報醫務科備案，由醫務科負責人提交業務副院長或院長審批，獲准後，手術科室科主任負責簽發手術通知單。
（七）外出會診手術本市執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規範規定的相應手術級別。
（八）外藉醫師在本市行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。
五、行政管理
（一）各級醫療機構和各級醫師必須嚴格執行此規範。
（二）一級醫院具有副高以上技術職稱的衛技人員所開展的手術，原則上按同級別人員標準相應降乙個級別執行；是否具備相應的條件，需經各區衛生局審核確定。
（三）具備條件的各級醫院可向衛生行政主管部門就開展超許可權範圍手術專案提出申請，經對醫護人員結構、技術水平、基礎設施、裝置條件、現場操作等進行綜合考評合格後，由衛生行政主管部門審批同意方可進行。
（四）在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫院手術許可權的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫院會診並**報請衛生行政主管部門批准後方可進行，術畢一周內補辦書面手續。
（五）科研專案手術必須徵得患者或直系家屬同意。
（六）超許可權手術的審批程式：由科室提出申請，經醫院醫療技術委員會討論批准。申請時需提供以下材料：
1、醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、資格准入證明、技術開展情況，裝置、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；2、近二年本科室醫療事故爭議、重大醫療差錯、醫療事故發生情況統計；3、開展新手術的可行性論證報告；4、人員進修學習情況，是否有上級指導醫師；5、其他需要提供的資料。
（七）對違反本規範超許可權手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室主任和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。
明確各級醫師手術許可權，是規範醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。
手術分級管理制度
山東大學附屬生殖醫院 第一章總則 一 為加強手術技術臨床應用管理，保障醫療安全，提高醫療質量，預防醫療事故發生，制定本規範制度。二 本規範根據 醫療機構管理條例 醫療技術臨床應用管理辦法 和 醫療事故處理條例 結合我院實際而制定。三 醫院開展的各種手術專案 包括開放性手術 腔鏡手術 介入 以及臨床和...
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