手術分級管理制度

山東大學附屬生殖醫院

第一章總則

一、為加強手術技術臨床應用管理，保障醫療安全，提高醫療質量，預防醫療事故發生，制定本規範制度。

二、本規範根據《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》和《醫療事故處理條例》，結合我院實際而制定。

三、醫院開展的各種手術專案（包括開放性手術、腔鏡手術、介入**以及臨床和醫技科室開展的重要臟器有創診療操作等）和所有手術醫師，均納入手術分級管理。

第二章手術分類

四、臨床手術依據其技術難度、複雜性和風險度，分為四級：

（一）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

（二）二級手術：技術難度一般、手術過程不複雜、風險度中等的各種手術。

（三）**手術：技術難度較大、手術過程較複雜、風險度較大的各種手術。

（四）四級手術：技術難度大、手術過程複雜、風險度大的各種手術。

第三章手術醫師分級

五、所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

（一）住院醫師

1. 低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者；

2. 高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，並從事住院醫師2年以上者。

（二）主治醫師

1. 低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者；

2. 高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。

（三）副主任醫師

1. 低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士後從事臨床工作2年以上者；

2. 高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。

（四）主任醫師

第四章各級醫師手術範圍

六、所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。

（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術；

（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術；

（三）低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展**手術；

（四）高年資主治醫師：可主持**手術；

（五）低年資副主任醫師：可主持**手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術；

（六）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新專案手術及科研專案手術；

（七）主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新專案手術或經主管部門批准的高風險科研專案手術。

各位手術醫師主持哪一級手術，需由個人提出申請，科主任簽署意見後報手術分級管理委員會審批。手術醫師原則上按以上條款主持手術，但也要根據其實際工作能力和手術水平而定。對工作能力強、手術水平高的可提高手術許可權；對經常出現手術併發症或（和）兩年內連續出現兩起（含）以上醫療事故的手術醫師予以降一級手術許可權處理，直至取消手術資格，重新恢復手術許可權需由醫院進行考核後裁定。

第五章手術審批許可權

七、手術審批許可權是指對各類手術的審批許可權，是控制手術質量的關鍵。

（一）常規手術

1. 一級手術由主治醫師審批，並簽發手術通知單；

2. 二級手術：由副主任醫師及以上人員審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單；

3. **手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單；

4. 四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見後報醫務處審批；

5.以上手術在相應審批醫師簽發手術通知單的同時均需科主任在通知單上簽字；

6. 開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術專案，必須報醫務處，經手術分級管理委員會和醫學倫理委員會評審後方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的專案還需按規定上報國家有關部門批覆。

7. 進修、實習醫師無手術審批權；

8. 未經批准而越級或未按上述規定履行手術審批程式而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。

（二）急診手術

1. 原則上急診手術由當班主治醫師或住院總醫師批准並簽發手術通知單，急重症需報科主任（正、副主任醫師）批准；

2、預期手術的類別在值班醫師、接診科室的手術許可權內時，可實施手術。術中如發現超過了手術醫師的手術許可權時，應立即向上級醫師報告，按上級醫師的指示處理；

3、若屬高風險手術或手術超過了值班醫師的手術許可權，應按照醫院規定的程式進行緊急報告，原則上應由具備手術資格的醫師主持手術。但在緊急情況下，如果不立即手術患者有生命危險的，值班醫師應在不違背上級醫師指示的前提下，視具體情況主持合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

（三）特殊手術

凡屬下列之一的可視特殊手術：

1. 被手術者系外賓、華橋、港、澳、臺同胞的；

2．被手術者系特殊保健物件如高階幹部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3. 各種原因導致毀容或致殘的；

4. 可能引起司法糾紛的；

5. 同一患者24小時內需再次手術的；

6. 高風險手術；

7. 外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行；

8. 大器官移植。

以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務處審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

第六章手術過程管理規範

八、凡需住院手術的患者，應做好手術前各種檢查，明確診斷，選擇好手術適應證後，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術範圍合理安排手術人員。

九、手術前，手術醫師填寫好手術知情同意書，與患者溝通並履行簽字手續，患者填寫委託書者，可由被委託人簽署。患者病情危重急需手術，但無行為能力且家屬不在時，由科室或急診值班醫師報告醫療值班，批准後方可手術，但病歷中必須詳細記錄以便備查。

十、凡住院施行的手術，手術前負責醫師都要寫好術前小結，並由上級醫師閱批後簽字。

十一、重大、疑難、複雜手術、致殘手術以及新開展的手術、外賓和省、市級領導手術，均應採取慎重態度，填寫特殊手術申請報告單報醫務處，經審批後方可實行。

十二、手術前1天上午10：00前，手術醫師填寫手術通知單，審批醫師及科主任簽字後送手術室，由手術室安排手術。

十三、術前麻醉師必須檢查手術患者，如術前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權決定延期手術。

十四、各級醫師要嚴格按照制定的「各級醫師手術範圍」進行手術。

十五、進修醫師及學生參加的手術，必須有本院醫師參加並負責進行指導，手術中出現的任何問題，均由本院醫師負責。

十六、參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定，術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位後，方可手術。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員，**長有權停止手術，並根據情節及造成的後果追究個人責任。

十七、手術中，術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責，不得談論與手術無關的話題，在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。台上會診時，有關人員應隨請隨到，如發生意外，台上和台下醫務人員要積極採取措施，由主刀醫師負責組織搶救，並酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。

手術當中主刀和助手發生意外（如暈倒等情況），由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替程式。

十八、嚴格執行查對制度，防止差錯事故。縫合前，術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束，要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。

十九、患者手術後如病情允許，由手術室護工、麻醉醫師一同送回病房；全麻或重危症患者，麻醉師及手術醫師應陪同送回病房。手術醫師應開好術後醫囑，並向病房值班人員交待注意事項。

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