哈密市人民醫院手術分級管理制度
為了加強手術技術臨床應用管理，確保手術安全和手術質量，預防醫療不良事件發生，加強各級醫師的管理：根據《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《侵權責任法》和《醫療技術臨床應用管理辦法》等，結合我院實際和現代化醫院管理的要求，制定本規範。
一、手術分類、分級
本規定所指手術主要包括各種開放性手術、腔鏡手術及介入**等有創操作。
（一）手術分類
《醫療技術臨床應用管理辦法》將醫療技術分為三類，其中衛生部負責對涉及重大倫理問題、高風險、安全有效性尚需進一步驗證和需要使用稀缺資源的第三類醫療技術制定目錄和進行臨床應用管理：安全有效性確切、涉及一定倫理問題的第二類醫療技術由省級衛生行政部門負責制定目錄並管理：通過常規管理能確保安全有效性的第一類技術由醫療機構管理。
第三類醫療技術首次應用於臨床前，必須經過衛生部組織的安全性論證、倫理審查和技術審核。第二類醫療技術臨床應用由省級衛生行政部門進行審核。醫務人員開展第一類醫療技術臨床應用的，醫療機構可自行審核。
（二）手術分級
《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，醫療機構要建立手術分級制度，依據其技術難度、複雜性和風險度，將手術分為四級。
（一）四級手術：技術難度大、手術過程複雜、風險度大的各種手術。
（二）**手術：技術難度較大、手術過程較複雜、風險度較大的各種手術。
（三）二級手術：技術難度一般、手術過程不複雜、風險度中等的各種手術。
（四）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。
二、手術醫師分級及手術許可權
衛生部要求醫療機構對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定，在審核其專業能力後授予相應手術許可權。本規範依據醫師取得的衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級及相應手術許可權。
（一）住院醫師
1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者，在上級醫師指導下，可主持一級手術。
2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，並從事住院醫師2年以上者，在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。
（二）主治醫師
l、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者，可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展**手術。
2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者，可主持**手術。
（三）副主任醫師
1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士後從事臨床工作2年以上者，可主持**手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。
2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者，可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新專案手術及科研專案手術。
（四）主任醫師
受聘主任醫師崗位工作者，可主持四級手術以及一般新技術、新專案手術或經主管部門批准的高風險科研專案手術。
三、手術審批許可權
手術審批許可權是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批許可權，是控制手術質量的關鍵環節之一。
（一）常規手術
l、四級手術：科主任審批，並簽發手術通知單，首次開展的報醫務部備案。特殊病例手術須填寫《重大手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見後報醫務部，由業務副院長審批。
2、**手術：科主任審批，並簽發手術通知單。
3、二級手術：副主任醫師以上醫師審批，並簽發手術通知單。
4、一級手術：主治醫師以上醫師審批，並簽發手術通知單。
（二）急診手術
預期手術的級別在值班醫生手術許可權級別內時，可通知並施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術許可權級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。
但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術許可權時，應立即口頭上報請示。
（三）新技術、新專案手術
l、院內開展的新技術、新專案手術應提交醫院專家委員會審批通過後方能實施。對重大的涉及生命安全和社會倫理的二類、三類手術項日還需按規定上報衛生行政主管部門審批。
2、一般新技術、新專案手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任在《重大手術審批單》簽署同意意見後上報醫務部，由醫務部主任、副主任審批備案或提交業務副院長或院長審批。
（四）外出會診手術
本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按《醫師外出會診管理暫行規定》辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規範規定的相應手術級別。
（五）特殊手術
凡屬下列情況之一的可視作特殊手術，須科內討論，科主任簽字報醫務部審核，由業務院長或院長審批，由科主任簽發手術通知單。
l、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
2、被手術者系特殊保健物件如高階幹部、著名專家、學者、知名人士等。
3、可能導致各種原因導致毀容或致殘的手術。
4、有重大醫療糾紛爭議的。
5、非計畫再次手術的。
6、高風險手術。
7、外院醫師來院手術。
8、器官移植手術。
四、管理要求
（一）資格管理
根據手術醫師從事專業、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫生可主持開展的手術專案，並實行動態管理。
1、資格准入：各級醫師在規定的具有申報資格的手術分級中同時具備下列條件這可獲得相應手術資格准入：作為一助完成例數》15例；在上級醫師為一助指導下作為術者完成例數》5例者。
該類手術操作及**過程中無嚴重併發症及醫療糾紛，經科室管理小組、醫院專家委員會兩級評議通過者
2、資格取消：對於一年內連續發生兩起及以上手術嚴重併發症或手術安全事件者，取消其該級手術資格，手術許可權降一級執行。
3、資格恢復：對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數》5例該級手術操作或按專業技術要求的例數，**過程中無嚴重併發症及醫療糾紛時，再次經院科兩級專家依據手術完成例數及技術能力評定獲得資格准入。
（二）監督管理
明確各級醫師手術級別範圍是規範醫療行為、保障醫療安全、維護醫患雙方利益的有效措施。各相關科室、各級醫生必須嚴格遵照執行。
1、醫務科負責全院各科室和各級醫生的手術管理工作。科室管理小組和醫院專家委員會負責審核、認定手術分級及各級醫師手術許可權。
2、要嚴格執行手術分級管理，醫務科、質控科、科室質控小組、手術室、麻醉科承擔手術範圍、手術級別及手術安全的監督管理職責。
3、各科室、各級醫生未按本制度執行的，一經查實醫務科有權責令其改正並在科室考核中扣罰管理分，對違反制度的個人視情節輕重給予相應處罰。（罰責另行規定）
4、對一年內連續發生兩起及以上手術嚴重併發症和手術安全事件者，經醫院專家委員會討論在原手術許可權上降一級執行。處理情況應上報院長辦公會批准。如重新恢復手術級別．須經科室和醫院專家委員會兩級考核認定。
（三）超範圍手術管理
l、科室開展規定手術範圍外的手術，由科室提出申請，進入新技術、新業務准入程式管理，經醫院專家委員會討論審核，報主管院長或院長批准。
2、醫師原則上不得超越級別許可權開展手術。但在搶救生命、突發事件應急醫療救治緊急情況下，超越級別開展手術，術畢一周到醫務部補辦書面登記。
手術分級管理制度
山東大學附屬生殖醫院 第一章總則 一 為加強手術技術臨床應用管理，保障醫療安全，提高醫療質量，預防醫療事故發生，制定本規範制度。二 本規範根據 醫療機構管理條例 醫療技術臨床應用管理辦法 和 醫療事故處理條例 結合我院實際而制定。三 醫院開展的各種手術專案 包括開放性手術 腔鏡手術 介入 以及臨床和...
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發布時間 2010 10 14 作者 fxzxyy 為了確保手術及有創操作安全和質量，加強我院和各級醫師的手術及有創操作管理，根據 醫療機構管理條例 和 中華人民共和國執業醫師法 參照有關資料，制定本規範。一 手術及有創操作分級 手術及有創操作指各種開放性手術 腔鏡手術及介入 以下統稱手術依據其技術...
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