手術分級管理制度

第一章總則

第一條為加強手術技術臨床應用管理，保障醫療安全，提高醫療質量，加強各級醫院和醫師的手術管理，制定本規範制度。

第二條本規範根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》，結合我院實際而制定。

第三條本規範適用於包括門診部、綜合診療科在內的全院手術科室。

第二章臨床手術分級

第四條手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入**（以下統稱手術）。依據其技術難度、複雜程度和風險水平，將手術分為四級：

(一)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

(二)二級手術：技術難度一般、手術過程不複雜、風險度中等的各種手術。

(三)**手術：技術難度較大、手術過程較複雜、風險度較大的各種手術。

(四)四級手術：技術難度大、手術過程複雜、風險度大的各種手術。

第三章手術醫師分級

第五條所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，並從事住院醫師2年以上者。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。

2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博土生畢業2年以上者。

(三)副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博土後從事臨床工作2年以上者。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。

(四)主任醫師

第四章手術醫師分級及准入

第六條所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。

（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

（三）低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展**手術。

（四）高年資主治醫師：可主持**手術。

（五）低年資副主任醫師：可主持**手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

（六）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新專案手術及科研專案手術。

（七）主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新專案手術或經主管部門批准的高風險科研專案手術。

第七條根據手術醫師從事專業、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫師可主持開展的手術專案，並實行動態管理。

（一）資格准入：各級醫師在規定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格准入：做為一助完成例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例者；該類手術操作及**過程中無嚴重併發症及醫療糾紛；經病區、科室兩級評議通過者。

（三）資格取消：對於同一項手術操作一年內連續發生兩起及以上嚴重併發症或醫療糾紛者，取消其該項手術資格。

（三）對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例；該類手術操作及**過程中無嚴重併發症及醫療糾紛時，再次經評定獲得資格准入。

第五章手術審批許可權

第八條手術審批許可權是指對各類手術的審批許可權，是控制和手術質量的關鍵。

（一）正常手術

1、一級手術由主治醫師審批，並簽發手術通知單。

2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

3、**手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫教部(醫療科)備案。

4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫教部(醫療科)備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見後報醫教部(醫療科)，由業務副院長審批。

5、開展重大探索性、科研性以及納入軍隊醫療機構臨床准入管理的手術專案，應按規定報上級衛生部門審批，重大涉及生命安全和社會環境的專案還需按規定上報國家有關部門批覆。

(二) 手術審批許可權，原則上是逐級審批。

1、低年資（1-3）年住院醫師主持手術，由總住院醫師審批。

2、高年資（3年以上）住院醫師主持手術，由主治醫師審批。

3、主治醫師主持手術，由科主任（正副主任醫師）審批。

4、重大、疑難、致殘手術，新開展的大手術由病房主治醫師提出報告，

科主任（正、副主任醫師）審定，報醫教部(醫療科)請示分管院長審批。由經管醫師填寫手術報批單，科主任和院長簽定後才能手術。

5、一般急診手術由當班主治醫師或總住院醫師批准，急重症需報科主任（正、副主任醫師）或上二線班醫師批准。

6、審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經科主任批准，可將手術分級標準的檔次提高或降低。

7、進修、實習醫師無手術審批權。

8、未經批准而越級或未按上述規定履行手術審批程式而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。

(三)特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

2、被手術者系特殊保健物件如高階幹部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因導致毀容或致殘的；

4、可能引起司法糾紛的；

5、同一患者24小時內需再次手術的；

6、高風險手術；

7、外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行；

8、大器官移植。

以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫教部(醫療科)審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，並及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

第六章手術過程管理規範

第九條凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證後，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術範圍合理安排手術人員。

第十條手術前,負責醫師填寫好手術知情同意書(協議書),患者填寫委託書者,可由被委託人簽署。患者危重急需手術,但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫師報告醫教部(醫療科)或總值班,批准後方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。第十一條凡住院施行的手術,手術前負責醫師都要寫好術前小結,並由上級醫師閱批後簽字。

第十二條重大、疑難、複雜手術、致殘手術以及新開展的手術、外賓和省、市級領導手術,均應採取慎重態度,填寫特殊手術申請報告單報醫教部(醫療科),經院領導審批後方可實行。此類手術必須進行術前討論,由科主任或主任（副)醫師主持,手術醫師、麻醉師、**長及有關人員參加。討論內容由負責醫師記入病歷,並報告醫教部(醫療科),必要時醫教部(醫療科)派人參加術前討論。

第十三條手術前1天，手術醫師填寫手術通知單,科主任或主任(副)醫師簽字後送手術室,由手術室安排手術。

第十四條急症手術,負責醫師填寫急診手術通知單,手術負責醫師簽字後送手術室,手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術,不准無故刁難、推脫或拒絕。

第十五條術前麻醉師必須檢查手術患者,如術前準備不符合麻醉要求,麻醉師有權決定延期手術。

第十六條各級醫師要嚴格按照制定的"各級醫師手術範圍"進行手術。

第十七條進修醫師及學生參加的手術,必須有本院醫師參加並負責進行指導,手術中出現的任何問題,均由本院醫師負責。

第十八條參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定,術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位後,方可手術。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員,**長有權停止手術,並根據情節及造成的後果追究個人責任。

第十九條手術中,術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責,不得談論與手術無關的話題,在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。台上會診時,有關人員應隨請隨到,如發生意外,台上和台下醫務人員要積極採取措施,由主刀醫師負責組織搶救,並酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。

手術當中主刀或助手發生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程式。

第二十條嚴格執行查對制度,防止差錯事故。縫合前,術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束,要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。

第二十一條患者手術後如病情允許,由手術室護工、負責醫師一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者,麻醉師應陪同送回病房。手術醫師應開好術後醫囑,並向病房值班人員交待注意事項。

第二十二條手術前應由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委託書者,可由被委託人簽字。手術後,麻醉醫師在將患者送回病房前應與病房醫師、**交待手術、麻醉經過及注意事項,當面測血壓、脈搏、呼吸。

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