質量控制體系方案
為了加強醫院整體質量的管理，充分發揮各個質量管理職能部門的作用，保證我院醫療質量的協調執行。經研究決定，醫院成立院、科兩級質量管理體系，負責對醫院質量的組織、協調、監督、檢查、反饋等工作，確保醫療質量得以持續的改進和提高。
一、 院科兩級質量管理機構及其主要職責
（一）院級質量管理（院級質控）
由院級質量管理機構負責。院級質量管理機構是在院長直接領導下醫院質量管理委員會，負責全院的整體醫療質量管理，辦公室設於醫院質量控制辦公室。
院級質量管理機構的主要職責：
1、院級質量管理機構負責對全院進行質量教育和培訓工作；負責制定質量管理方案，協助各職能部門制定質量管理標準、質量考核獎懲辦法等事宜。
2、院級質量管理機構負責對每月的醫院質量管理進行總結、分析，將結果形成文字，以醫院政務通報的形式發至全院。同時，院級質控組織每月組織醫院質量管理會議,各相關職能部門匯報醫院各質量目標檢查結果、整改措施；同時，將醫院整體質量的檢查情況形成報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施並落實。
3、院級質量管理機構每季度負責組織一次多部門進行醫院質量管理聯合檢查，將聯合檢查結果彙總、分析，並形成報告，交院長辦公會，為每季度開展的專題醫療質量和安全工作提供翔實的資料，並製監督、協助相關職能部門提出整改措施。
4、院級質量管理機構每年一次對本年度內的醫院質量與安全檢查進行一次全面的總結分析，為「全院醫療質量與安全管理」專題會議提供詳實的資料。
5、負責對科級質控組織開展的工作情況進行督促、指導，做好全面質量評價工作。
（二）科級質量管理
由科級質量管理機構負責，重大問題可在上級的指導下進行。科級質控小組組長由科主任擔任，質控員由**長、及主治醫師以上職稱的人員擔任。
質控小組組長的主要職責：
1、編制本科室的質量工作計畫和年度目標並組織實施。
2、制定和修訂本科的質量指標和管理標準。
3、加強對科內的質量環節控制和質量水平評價。
4、開展經常性的檢查督促活動，做到質量管理有計畫、有重點、有記錄、有成效，定期對本科室的工作進行考核和控制。
5、定期分析科室在醫療、護理、院感、服務質量等方面存在的問題，並制定改進措施。
質控小組成員的主要職責：
1、對崗位質量進行檢查、監督和反饋。
2、掌握本專業領域內的各種規章制度、操作規程，以指導和規範醫療行為。
3、做好質量管理知識的宣傳和教育工作。
二、各級質控人員名單
（一）**質控人員名單：
組長：副組長：
成員：（二）科級質控組織 （後附各科質控小組成員名單）
三、 院科兩級質控網路
1、各級質量管理機構應努力做好自己的本職工作。兩級質量管理機構中，院級質量管理機構統抓全院的質量問題，科級質量管理機構主抓本科室的質量問題。
2、院級質量管理機構要協調和指導各職能科室的質量工作，共同做好質量管理的教育、監督、檢查、分析和評價等工作，研究和制定新的質控方案，優化管理。
3、上級質量管理機構要經常詢問和了解下級質量管理機構的工作執**況，並及時指導下級質量管理機構的質量控制工作。下級質量管理機構應將質量管理情況定期、及時的反饋給上級質量管理機構，以便對質量管理實施控制。
4、兩級質量管理機構在進行質量管理與控制時，應嚴格按照有關的法律、法規、規章、制度、方案及措施等的規定，實行醫療質量的制度化、規範化、合理化管理。
院科兩級質控網路是我院乙個從上至下的一套完整、嚴密的質量管理組織。它對醫院整體質量建設直到了良好的保障作用，對促進醫院的良性發展有著十分重要的意義。
一、醫院質控領導小組（質控科）
（一）負責各職能科室處罰通報材料的彙總、通報；
（二）每季度對全院醫療服務質量進行一次評估，寫出報告，同時對評估中發現的缺陷提出處罰建議與改進方法供院領導決策。具體評估內容如下：
1、臨床科室醫療流程質量
2、醫技科流程質量
3，住院病歷終末質量
4、門(急)診病歷質量
5、門(急)診處方質量
6、門(急)診合理用藥
7、臨床科室合理用藥
8、月份評估報告
（三）每年至少召開2次全院質量研討會，提出至少2項質量改進措施：
二、黨辦、院辦公室
1、每月對各科室的醫德醫風、勞動紀律、環境衛生等進行檢查。
2、將每月質控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理後於下月8日前以書面形式上報院質控辦。
三、醫務科
負責落實《醫療事故處理條例》及其配套檔案、《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規範實施細則（試行）》、《基本醫療管理制度》、《常見疾病基本診療規範》、《綜合目標考核細則》、醫療質量核心制度等的有關規定，並進行質控。具體內容如下：
1、負責重點學科建設，對重點學科追蹤國內外先進技術的水平；負責科研、教學。
2、按醫院分級管理標準要求發展醫院技術水平，嚴格執行技術專案審批制度；
3、各臨床科室**醫師結構的合理安排；
4、落實《基本醫療管理制度》，如：緊急情況、重大醫療事件報告制度、危重病人搶救報告制度、會診制度、手術分級管理制度、**醫師查房制度、交**制度、輸血管理制度等。
5、制定各臨床及醫技科專科工作制度，血液管理制度、手術分級管理條例、各專科常見病手術的圍術期控制方案(手術科室)。
6、加強查處並杜絕冒執業醫師簽名，嚴格執行人員、技術准入制度。
7、不定期抽查各臨床科室登記本按規定及時記錄的情況。
8、嚴格醫療證明管理。
9、負責每年的三基考核、急救技術操作考核。
10、統計相關指標：三基考核合格率(年度)、有效投訴率(季度)、事故發生率(季度)。
11、負責本院職工繼續醫學教育，繼續醫學教育物件達標率≥95％。
12、組織並協調各科室院長查房的實施。
13、每月至少一次對全院各科室的醫療質量、執行病歷、終末病歷進行檢查。
14、將每月質控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理後於下月8日前以書面形式上報院質控辦。
三、護理部
負責落實《基本醫療管理制度》、《醫院護理工作管理規範》、《護理常規》、《綜合目標考核細則》等的有關規定，並進行質控。具體內容如下：
1、每月至少一次護理檢查，檢查護理記錄書寫，護理操作，消毒隔離制度的落實等；
2、負責每季度組織一次全院醫療服務質量評估，寫出報告交院領導，同時對評估中發現的缺陷提出處罰建議與改進方法供院領導決策；具體評估內容如下：
①對護理流程質量評估並處罰通報。
②對護理終末質量評估並處罰通報。
③對各臨床科室護理進行評分、排名。
3、負責護理操作技能、三基知識的考核(每年2次)。
4、加強查處並杜絕假冒執業**簽名，嚴格執行人員、技術准入制度。
5、不定期抽查各臨床科室登記本按規定及時記錄的情況。
6、將每月查出的質量缺陷、扣分情況及整改建議整理後於下月8日前以書面形式上報院質控辦。
四、醫院感染管理科（護理部）
按《醫院感染管理規範(試行)》、《消毒技術規範》、《綜合目標考核細則》等標準進行質控。具體評估內容如下
1、安排醫院感染培訓每人每年不少於6小時；
2、每月進行環境衛生、消毒效果監測；
3、每季度對全院各科的醫院感染進行流程質量評估及終末質量評估，並分科評分。
4、每季度有醫院感染控制分析報告以及改進措施；
6、將以上2～4項查出的質量缺陷、扣分情況及整改建議整理後於下月8日前以書面形式上報院質控科。
7、統計指標：醫院感染率、漏報率、消毒合格率。
五、後勤總務科
1、裝置配置與醫院功能要求相適應。
2、有與重點專科相適應的裝置。
3、後勤裝置配套。
4、有裝置准入制度、裝置管理程式並嚴格執行。
5、每季度寫出全院裝置准入、使用及完好率評估報告交院質控科。
6、每月對各科的物品、一次性耗材的帳務進行檢查。
6、每月對科室的用水、用電、非醫療安全生產等問題進行檢查，對查出的質量缺陷、扣分情況及整改建議整理後於下月8日前以書面形式上報院質控辦。
六、病案室
1、病案室負責住院病歷終末質控，發現有關問題發出整改建議，對不按規定整改的住院病歷，統計各項缺陷於下個月8日前上報質控科；
2、病案室負責統計每月病案歸檔情況並報院領導及質控科。
七、財務科
l、每季度由財務科協同藥劑科對處方計價進行抽查、發現中、西藥計價誤差》1.0元，對責任人每張處方罰款5元；此外，對少收費者，按損失款的3倍給予罰款；
2、每季度由財務科組織抽查門診收費處、住院收費處的各種收費，凡不按規定專案收費，擅自改變收費範圍或收費標準，造成違規重複收費、錯誤收費以及記錯帳、漏收費等導致多收費、少收費者，按實際發生金額的3倍罰款，落實到責任入或科室；
3、每月公布醫師的門診處方人均費用及藥品費用比例，違規者按規定處罰(由財務科提供具體資料，並按有關規定落實處罰)；
4、每月對各科室的收費、記賬等情況進行檢查。
5、每月將上述3項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理後，在下個月8日前報質控科。
八、藥劑科
1、每月按照《處方管理辦法》的要求對各科處方進行抽查；
2、每月至少一次對藥房人員調配藥品情況進行抽查：處方簽名(或蓋章)，藥袋註明病人姓名及藥物、用法，有無發錯藥品，少發、多發藥品等；
3、每月由藥劑科統計並公布抗菌素和其他臨床用藥使用前20名的藥品，並對使用量連續兩個月異常增長的藥品提交藥事委員會討論是否停止使用。
4、負責抗菌素合理使用的培訓，每月對臨床抗菌素的合理使用進行檢查並通報；
5、每月將上述4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理後，在下個月8日前報質控科。
九、門診部
1、由門診部主任負責每月抽查二次門診病歷及處方書寫質量和合理用藥，將結果報質控科備案，並通報相關臨床科室；
質量管理體系
青浦新城一站經濟適用房建設專案b區 編制審核 日期 14年 8月10 日 中建八局青浦新城一站經濟適用房建設專案b區專案部 年月日目錄 第一章質量管理組織結構 1 第二章質量管理檢查制度 3 第三章分項工程施工過程控制框圖 4 3.1 基礎土方工程質量過程控制 5 3.2 模板工程質量過程控制 6 ...
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第一節質量保證體系 一 質量管理目標 確保其中至少一棟獲南京市優良工程，力爭取得江蘇省 揚子杯 稱號。二 質量管理保證體系圖 見附圖 三 本工程按照國家新標準 建築工程施工質量驗收統一標準 gb50300 2001的要求和施工技術規範進行質量檢驗評定，確保單位工程質量。工程具體實施中，運用先進的技術...
質量管理體系
第一章主體質量控制措施與方法 第一節質量控制點 第二節主體框架結構施工分部分項控制措施及方法 2.1 主體框架結構施工 2.1.1 模板工程 2.1.1.1質量保證措施 技術部門制定施工方案，分項工程作業指導書，制訂糾正和預防措施 進行技術交底 交圖紙 交方法 交規程 交標準 每次支模前，應對模板材...