山西醫科大學第二醫院骨科作者：王大一
髖臼骨折是一種高能量損傷，不僅傷情嚴重，而且型別複雜，移位形式多樣，為嚴重而複雜的關節內骨折。其中骨折型別的準確判斷、適當的手術徑路、精確的復位、熟練的手術技巧及妥善的術後處理是提高髖臼骨折療效的關鍵，而恰當的手術入路對於術中滿意的顯露、復位、固定尤為重要。所以，正確選擇其手術入路是**的重要環節。
本文主要是對髖臼骨折手術過程中手術的入路進行介紹。
髖臼骨折的手術入路有許多種，根據其適用範圍可分為：前側入路(髂股入路、髂腹股溝入路及其改良入路)、後側入路(k l入路、改良k l入路)、擴充套件入路和前後聯合入路(k l入路＋髂腹股溝入路或髂股入路)。
1 k l入路［1］
患者側臥位或側俯臥位，切口起於髂後上棘或其下方兩橫指處，經大轉子頂點向遠側延伸至大腿外側約10 cm。切開闊筋膜，按臀大肌肌纖維走行方向鈍性分開，注意保護臀大肌前方的臀下神經，在大轉子處顯露並切斷小外旋肌群和梨狀肌止點，保護坐骨神經並向內側牽開。術中應避免切斷股方肌，以免損傷位於下方的旋股內側動脈公升支。
用骨膜剝離器將關節囊的淺層向髖臼後柱及其上方剝離，在坐骨結節的內側安放髖臼拉鉤，將臀大肌、小外旋肌和坐骨神經向外側牽開，必要時也可切斷臀中肌止點的後1/3，以擴大顯露範圍。該入路可以顯露髖臼後部結構和坐骨神經，適用於後壁骨折、後柱骨折、後柱伴後壁骨折，也適用於橫行骨折、橫行伴後壁骨折、t形骨折以及前後聯合入路的後路部分。
該入路的優點是能充分顯露髖臼後壁及後柱骨折，多數骨科醫師對該入路的解剖比較熟悉，手術操作簡單、易於掌握，創傷相對較小。這種手術入路的不足在於：a)由於受髂脛束、臀上血管神經和大轉子的限制，髖臼上方的髂骨、後方的坐骨大切跡和前方的恥骨體顯露不足；b)若術中操作不慎，容易發生坐骨神經、旋股內側動脈以及臀上血管神經損傷；c)如果過度劈開臀大肌，可造成臀下神經肌支的牽拉損傷，造成部分臀大肌纖維失神經支配；d)術後異位骨化的發生率k－l入路示意
相對較高；e)術後功能恢復較慢［2］。
改良入路：又稱經大轉子截骨入路。除k l入路顯露的範圍外，還可以較好地顯露後柱上部至坐骨大切跡、髖臼頂、髂骨翼下部和前柱的一部分。
大轉子截骨和臀小肌剝離增加了異位骨化的發生率，術中清除壞死的臀小肌可以減少異位骨化的發生。
y形入路［3］：患者側臥位，切口以大轉子頂點為中心，沿大腿外側向下延長6～8 cm，然後分別向髂前上棘和髂後上棘做兩個直切口，3個切口相互之間約形成120°夾角。沿縱行切口分離切開闊筋膜，沿前斜行切口自髂前上棘分離闊筋膜張肌，切開臀大肌筋膜並沿其肌纖維方向分離，直至臀下血管神經。
沿后斜行切口切開闊筋膜張肌的覆蓋筋膜，在髂嵴上掀起肌肉的起點並作臀中肌起點的骨膜下剝離。行大轉子截骨，連同臀中肌和臀小肌的附著將大轉子向後翻開，掀起臀中肌和臀小肌直至坐骨大切跡，注意保護臀上血管。在大轉子上切斷小外旋肌群，並向後翻轉，以顯露後方關節囊及髖臼後柱。
需要顯露坐骨結節時，可切斷繩肌；需要顯露前柱和髂骨內板時，可以向髂前上棘內側延長6～8 cm，自髂嵴切開，剝離腹外斜肌腱膜和髂肌的附著點，向內側牽拉髂肌，以顯露骶髂關節。
y形入路的優點是通過乙個切口，可完好地顯露髖臼前柱、後柱、髂骨內板以及骶髂關節，可用於**複雜髖臼骨折。其缺點是手術創傷大、出血較多、切口感染和異位骨化的發生率相對較高。
2 髂腹股溝入路［4］
患者仰臥位，切口起於前2/3髂棘，沿髂前上棘腹股溝韌帶和恥骨聯合上方2 cm處切開。自髂棘向內側切開，剝離腹肌和髂肌的附著點，顯露髂窩、骶髂關節前方和真骨盆上緣。在下方切口段切開淺筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，達腹股溝管外環上方1 cm，解剖腹股溝管，顯露游離精索或圓韌帶及髂腹股溝神經。
分離腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜在腹股溝韌帶的附著點，保護股外側皮神經、股神經及股血管。在股靜脈內側的恥骨梳水平，切開腹內斜肌和腹橫肌的聯合腱，進入retzius恥骨後區。沿髂恥嵴剝離，用第1根皮片穿髂腰肌、股神經和股外側皮神經，第2根皮片穿髂外血管和淋巴管牽引。
分離牽引時需注意結紮切斷可能存在的閉孔動脈變異支或閉孔血管與髂外血管間的吻合支。對解剖游離後的精索或圓韌帶則用第3根皮片牽引。對上述皮片牽引組織作各向牽引，形成外側、中間和內側3個入口，由此顯露、復位和內固定不同部位的骨折。
a)外側入口：將第1根皮片向內側牽引，主要顯露髂窩和髂恥嵴上方；b)中間入口：將第1和第2根皮片分別向外和內牽引，主要顯露方形區、坐骨棘、坐骨大、小切跡和閉孔；c)內側入口：
將第2和第3根皮片分別向外和內牽引，主要顯露恥骨上支和retzius恥骨後間隙。如需暴露恥骨角和恥骨連合，可將第3根皮片向外牽引。術畢置2根負壓管引流，1根置於恥骨後間隙，1根置於方形區和髂窩，嚴密縫合各層。
此入路適用於前壁骨折、前柱骨折、橫形骨折、t形骨折、前柱伴後半橫行骨折、雙柱骨折、前後聯合入路的前路部分以及合併骶髂關節脫位或恥骨聯合分離的骨盆損傷等。a：外側入口 b：
中間入口 c：內側入口
該入路的優點是：a)根據骨折型別，可以分別顯露髖臼的內面和前面；b)未剝離臀肌，術後功能恢復快；c)不切開關節囊，手術創傷小；d)幾乎無異位骨化，關節活動滿意；e)易於顯露和固定作為髖臼延伸段的髂骨骨折，有利於髖臼的解剖復位；f)與langer皮紋平行，手術瘢痕相對較小。由於該入路比較複雜，因此，可能會出現多種併發症，主要表現為：
a)切口或恥骨後間隙感染；b)術中神經損傷的發生率較高；c)術中血管損傷；d)男性精索損傷。
改良入路：又稱「t」形切口、髂腹股溝入路聯合**ith petersen入路。在髂腹股溝入路的切口上，附加乙個垂直切口(自髂前上棘垂直向下15 cm)，以便顯露髂骨外側面和髖臼內部。
該入路增加了對前柱下部、前臂、方形區、髖關節內的暴露，方便了方區部的手法復位，降低了股外側皮神經的損傷。
3 髂股入路［5］
簡稱s p入路，切口起自髂嵴中點，沿髂嵴向前達髂前上棘，再轉向髕骨外緣的方向，長10～12 cm。切開**、皮下組織和深筋膜，於髂嵴外緣切開臀中肌與闊筋膜張肌的附著部，用骨膜剝離器進行剝離。然後切開大腿深筋膜，從闊筋膜張肌和內側的縫匠肌、股直肌的肌間隙進入深部，在髂前上棘下2.
5 cm處可見股外側皮神經，應將其與縫匠肌一起拉向內側，將臀肌和臀外肌向外側拉開，此時即可暴露關節囊，將其切開，顯露骨折處。此入路適用於前臂骨折、前柱骨折、向前移位的橫行骨折、前柱伴後半橫行骨折以及前後聯合入路的一部分。
索的可能性較小；b)多數情況下不切斷股直肌，不需要開啟關節囊，損傷和出血較少。其缺點是前柱和髖臼暴露不充分，無法顯露恥骨聯合，而且術中股外側皮神經損傷率高。
擴充套件入路：患者取側臥位，切口起自髂後上棘，沿髂嵴經髂前上棘向下至大腿的前外側。該入路可以顯露整個髂骨的內側板和髖臼雙柱，適用於臼頂橫行骨折、t形骨折、前柱伴後柱橫行骨折、雙柱骨折以及陳舊性骨折。
改良入路：呈「t」形切口，髂前上棘後2 cm沿髂嵴做長約10 cm的切口，在切口中部，沿大腿外側向遠側作弧形切口，顯露範圍同擴充套件入路。
4 前後聯合入路
前後聯合入路靈活性大，幾乎可以顯露髖骨內外側面的全部區域，使某種單一入路難以判定游離骨塊**及復位內固定困難的複雜骨折能夠準確得到判斷、復位及內固定。根據前側入路的不同，主要分兩種：a)k l入路＋髂腹股溝入路，顯露後柱壁＋前柱壁；b)k l入路＋髂股入路，顯露後柱壁＋部分前柱壁。
該入路的優點：a)可以顯露髖骨內外側面的全部區域，適用於髖臼的各種複雜骨折和陳舊性骨折；b)前側入路能充分顯露髖臼前柱壁，用matta復位鉗，矯正四方形區域的移位和弓狀線的分離，促使髖臼前方和內下方的骨折復位；c)後側入路充分顯露髖臼後柱壁，經患側下肢的牽引，可以觀察到髖臼的復位情況和螺釘是否進入關節；d)與擴充套件入路相比較，前後路依次進行，切口不相連，不翻開皮瓣，沒有皮瓣或肌肉破壞，創傷出血少，血管栓塞機會小；e)為解剖復位提供良好的暴露，減少了擴充套件入路帶來的肌肉損傷、異位骨化、關節障礙等併發症。不足之處是手術時間長，感染率高，易出現神經損傷、異位骨化、關節僵硬等併發症。
5 特殊入路
5.1 改良的stoppa入路［1，2］
能很好地顯露骨盆環，適用於移位的前臂骨折、前柱骨折、橫行骨折、t形骨折、雙柱骨折、伴有後半橫斷的前柱或前臂骨折。
5.2 橫行臀下－髂腹股溝入路
該入路分前側和後側切口，前側切口與髂腹股溝入路一致，後側類似kocher′s原始入路，在前側方的臀上神經和後正中的臀下神經之間游離，橫行切口始於髂嵴，經闊筋膜和股骨大轉子頂點。該入路可顯露髖臼前後柱，方便顯露坐骨神經、腰骶叢及其分支。
5.3 改良gibson入路
取髂前上棘與髂後上棘連線中、外1/3交點處，至大轉子中心作向後微弧形連線，向遠側延伸至股骨大轉子的前上方2 cm處，至臀紋下方2 cm處拐向內下，拐彎後切口長度4～6 cm。在髂嵴下方沿臀大肌的前緣切開，將臀大肌作為乙個整體牽開，不容易損傷臀下神經的肌支，從而避免了切口前方的臀大肌纖維失神經支配；大轉子截骨後，能將大轉子連同外展肌向上牽開，髖臼上方的髂骨和前方的恥骨體顯露非常充分。
5.4 延長的henry入路
是乙個多用途的路徑，可以直接暴露骨盆後部，與其他手術入路相比，併發症的發生率較低，可降低坐骨神經損傷的風險。
58例髖臼骨折手術前後的護理體會
髖臼骨折系高能量損傷所致，其骨折型別 移位方式多樣，較為困難。我院自2007年7月 2012年3月共收治58例髖臼骨折，均行切開復位重建鋼板固定術，通過完善的臨床護理取得了良好效果。現總結報告如下。1 臨床資料 1.1 一般資料。本組58例，男41例，女l7例，年齡19 64歲，平均34歲。交通傷3...
鎖骨骨折手術記錄
手術日期 2015年11月12日 17時55分開始時間 2015年11月12日 15時55分結束時間 2015年11月12日 19時00分 全程時間 65 分鐘 術前診斷 左鎖骨骨折 術後診斷 左鎖骨骨折 手術名稱 左鎖骨切開復位加內固定術 麻醉方法 頸叢n加肌間溝n阻滯 麻醉用藥 利多卡因 麻醉醫...
鎖骨骨折手術治療方法體會
摘要 目的鎖骨骨折的 方法和體會。方法 2000年8月至2007年2月期間收治鎖骨骨折患者共95例,其中中段骨折為78例,外側段骨折17例,急診手術復位克氏針內固定術15例,克氏針內固定加鋼絲內固定術18例,鋼絲單純內固定術9例,鋼板內固定術25例,克氏針內固定加羊腸線內固定術28例。結果對有粉碎骨...