全髖關節置換術在臨床中已經較為普及，醫生常規採取的是後外側入路進行置換，前入路使用較少。來自 rothman 研究所的 zachary d. post, md 等進行了綜述，原文發表於 jaaos 2014 年 22 卷第 9 期上。
摘要：早在 19 世紀，髖關節前側入路（daa）就已見諸報道。如今，該入路時常還用於全髖關節置換術（tha）。
隨著過去十年中微創手術的不斷增多，該手術入路又重新進入了人們的視野。
為 daa 入路而設計的新型手術器械和手術床使得醫生在操作時更加便利。部分醫生認為該入路對肌肉損傷更小、疼痛更輕且術後恢復更快，但目前的臨床證據較為有限，且缺乏長期隨訪的結果。該手術入路存在一定的學習難度，且存在特有的併發症，不過其併發症的發生率會隨著術者經驗的增加而明顯減少。
目前髖關節外科醫生和患者更關心的問題是 daa 入路是否能夠獲得比其他入路更好的早期及遠期結果。
過去的擇期全髖關節置換術（tha）常會採用直接外側入路或後側入路，但隨著近些年來微創技術的不斷推廣，其他的一些手術入路也開始進入了的臨床醫生的視野。
這其中的大部分手術入路應用非常有限，如雙切口入路，而前側入路卻是其中最常用的一種。前側入路利用了闊筋膜張肌（tfl）和縫匠肌之間的間隙顯露髖關節，因而支持者認為經前側手術入路行 tha 對肌肉的損傷更小、疼痛更輕，且術後恢復更快。
雖然目前大多數美國醫生對該手術入路並不十分了解，但均對該入路表現出了濃厚的興趣。假體製造商也希望借助直接前側入路來推廣新的手術器械，甚至包括專為直接前側入路設計的手術床。但前側入路也存在一些其特有的併發症，且缺乏遠期的隨訪結果。
了解前側入路的前世今生將更有利於我們對其在全髖置換術中的角色有著更充分的認識。
歷史carl hueter，一位大師級的德國外科醫生，於 1881 年首次描述了髖關節前方入路，並發表於《外科概要（der grundriss der chirurgie）》一書中，因此該入路又被稱為 hueter 入路或採用 hueter 間隙。直到 1917 年，經過 smith-peterson 的報道以後，該手術入路才逐漸廣為人知。
1950 年，法國醫生 judet 也對前側入路進行的髖關節置換進行了報道，o』brien 在 1955 年對其採用前側入路行髖關節置換手術的經驗進行了報道。而到了 20 世紀 50 年代末至 60 年代初，隨著 charnley 低摩擦人工關節和轉子截骨術的流行，前側入路開始淡出了人們的視野，僅在**兒童髖關節感染時才偶有使用。1980 年，light 和 keggi 報道了 104 例使用前側入路行現代全髖關節置換術的經驗，手術時間平均 65 分鐘，輸血量平均 1.
9 個單位，沒有發生術中併發症，住院日平均 12.8 天。
改良 smith-peterson 入路僅在近些年才得到廣泛的應用，並開始作為 tha 的手術入路之一，但真正成為臨床醫生討論的熱點還要得益於微創手術的流行。部分醫生使用該入路時會借助骨折牽引床，而其他一些醫生仍堅持使用普通的手術床。
適應症和禁忌症
直接前側入路的適應症和 tha 的適應症相似。正如大多數的手術入路，前側入路的應用會受到患者個體因素的影響。最近，美國髖膝外科醫師學會循證醫學委員會的指南，不推薦體重指數超過 40 的患者行擇期 tha。
這一原則也同樣適用於直接前側入路。雖然髖關節前方區域的皮下脂肪相對少於後側及外側，但對於肥胖的患者來說，採用任何一種髖關節入路均存在一定困難。
因此，在臨床實踐中應當鼓勵體重指數超過 40 的患者在 tha 術前減輕體重。對於腹型肥胖的患者，尤其是腹部組織和大腿重疊患者，採用前側入路更為困難。此時，重疊的組織內潮濕的環境會導致**激惹或真菌感染。
我們認為，對於這類患者容易出現傷口問題，尤其需要密切觀察切口的癒合情況。
對曾有髖關節手術史或內建物存留的病例也需格外的注意。因為經此入路無法將外側的鋼板取出，僅能另取小切口取出螺釘。如有需要，則可將切口將遠端或近端延長，但這又需要術者具備一定的經驗。
因此，如果 tha 術中需要進一步處理（如股骨短縮截骨、髖臼擴大），除非術者具備足夠的經驗，否則還是選擇其他的手術入路可能更為合適。當然，也有很多醫生可以通過直接前側入路處理包括翻修手術在內的所有 tha 手術。
解剖髖關節前方可觸及的解剖標誌並不多，其中髂前上棘（asis）是最易摸到的解剖結構，通常在恥骨水平以上，腹部外側可觸及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即為髂前上棘，此處為縫匠肌和腹股溝韌帶的起點。在中線處則可觸及恥骨。
闊筋膜張肌和臀中肌前方止點就位於髂前上棘的外側（圖 1）。股外側皮神經則走行於腹股溝韌帶的下方及縫匠肌和闊筋膜張肌的表面。由股動靜脈、股神經組成的神經血管束位於縫匠肌的內側，了解神經血管束的位置對於直接前側入路非常重要。
股直肌位於縫匠肌及闊筋膜張肌的深面，其近端分為直頭和反折頭兩處起點。
其中直頭起源於髂前上棘，反折頭則起於髖臼上緣。臀小肌起於髂骨翼，經髖關節囊的前外側，和臀中肌一起止於大轉子外側，起到髖關節外展的作用。更深層為股外側肌和股中間肌起於股骨前方的轉子間線，髂腰肌及其肌腱開始位於髖關節囊的前方，經股骨頸內側止於小轉子。
充分徹底的了解髖關節解剖對於避免前側入路的併發症非常重要。
圖 1 髖關節前方解剖圖，可於闊筋膜張肌和縫匠肌之間看到 hueter 間隙。asis 為髂前上棘。
體位直接前側入路通常採用仰臥位。在我們醫院，患者平臥於常規手術床，並以髂前上棘為中心於骨盆下橫行放置體位墊（圖 2）。體位墊厚 3 英吋（7.
62 厘公尺），8×15 英吋（20.32×38.1 厘公尺）大小，可使大腿輕度後伸，以利於股骨擴髓和顯露髖臼。
放置體位墊時，骨盆應保持水平，否則可能造成髖臼的前傾或後傾，並在術中對術者造成誤導。術中最終置入臼杯之前，建議檢查骨盆力線，並以髂前上棘和恥骨作為冠狀位定位的參考。一些醫生習慣將體位墊及患者髂前上棘置於手術床彎曲的位置，從而有利於在術中使骨盆保持伸直位，同時還能降下肢的位置放低，更有利於置入股骨假體。
我們在實際操作中，會在消毒之前檢查手術床彎曲情況進行檢查（圖 3）。
圖 2 圖示為患者在直接前側入路行全髖置換時的體位，體位墊置於髂前上棘的下方。
圖 3 圖示為體位墊置於手術床拱起的位置，患者和體位墊均以此為中心，更易於顯露股骨。
患者臥於手術床手術側的最左邊或最右邊，從而有更多的空間放置患側下肢。此外，還會在手術側的對側的床尾放置乙個手架（圖 4），這可以為下肢獲得更多的空間。當患者筆直臥於手術床上時需要對下肢長度進行評估，以確認肩、髖關節在一條線上。
不透水的塑料單用於隔離手術區域，隨即開始**準備。
圖 4 圖示為患者臥於手術床的一側，對側的床尾放置手架以為下肢擺放提供更多的空間
手術床專用手術床的使用更有利於直接前側入路的全髖關節置換，這種手術床最常用於骨折手術，但很多醫生發現還可以用於直接前側入路的髖部手術。當患者仰臥位時，雙足置於足套中，骨盆以遠保持懸空，骨盆後方則為可透視的平台。術側下肢保持伸直、內收、外旋位，以便於顯露股骨近端和放置股骨柄。
另外，還可以在術中使用消毒的掛鉤固定於手術床可幫助抬高股骨近端。可透視的手術床可以讓術者更容易的獲得術中影像以利於髖關節假體的定位。但專用的手術床則增加了大量的成本，且存在一定的併發症（如踝關節骨折）。
專用手術床還對醫生提出了很多額外的要求，比如在需要穿鉛衣進行透視，需要擺更多次的體位而增加了手術時間，特別是在學習曲線的早期更是如此。在我們醫院，我們習慣使用標準的手術床。
手術方法
切口的起點通常起於髂前上棘遠端 3cm 並向外 3cm 處，在大多數情況下，該點恰位於腹股溝皺褶附近（圖 5）。如果闊筋膜張肌易於觸及的時候，切口也可位於該肌肉的上方。切口在闊筋膜張肌的表面向遠端外側走形，顯露闊筋膜張肌表面的筋膜層（圖 6），此時確認闊筋膜張肌的位置非常重要。
通常很多穿支血管位於該肌肉的中段，可以此作為確認定位的標誌。還有一種方法是通過手指向髂前上棘鈍性分離，於髂前上棘的外側可觸及該肌肉的起點。
圖 5 **切口的標記，通常切口的起點位於髂前上棘遠端 3cm 並向外 3cm 處，但取決於患者的體型。
圖 6 直接前側入路的術中圖（虛線），股外側皮神經橫跨縫匠肌的表面。
沿肌肉纖維的方向，將闊筋膜張肌的筋膜分離。將筋膜內緣從肌肉分離，即可見脂肪條帶（圖 7）。沿著脂肪條帶，以手指向內上方鈍性分離至股骨頸的上方。
將鈍性拉鉤置於關節囊外的股骨頸上方，另一把銳性拉鉤在轉子間線遠側平面置於闊筋膜張肌的內側和股骨的外緣。將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細分離，包括旋股外側動脈公升支的主要分支在內的很多主要血管走形於兩肌肉間，需仔細結紮（圖 8）。
圖 7 術中**顯示 hueter 間隙和闊筋膜張肌的相對位置
圖 8 術中**顯示 hueter 間隙遠端的旋股外側動脈公升支
在仔細分離肌肉後，將第二把鈍性拉鉤置於關節囊外的股骨頸下方，此時可見到髖關節囊前方的脂肪。用咬骨鉗去除部分脂肪就可以更清楚的看到關節囊。然後將體位墊置於膝關節後方或由助手輕度屈曲髖關節，以使股直肌和股血管處於鬆弛的狀態，同時將鈍性拉鉤置於髖臼前方。
在進行此步驟的時候，我們常常使用薄的拉鉤，並用電刀少量鬆解股直肌的反折頭來獲得更好的暴露。
此時，術者就可以清楚地觀察到髖關節囊，切開之後即可見股骨頸（圖 9）。通常，我們會選擇切除關節囊以更好的顯露股骨和髖臼，再將股骨頸上方和下方的拉鉤移至關節囊內，用擺動鋸原位截斷股骨頸並去除關節囊。我們認為採用兩步法截斷股骨頸，更利於去除股骨頭，最後用取頭器取出股骨頭。
圖 9 術中**顯示關節囊切除後的股骨頸
將一把鈍頭拉鉤置於髖臼橫韌帶處牽開髖關節下方的關節囊及髂腰肌肌腱。用電刀劈開髖關節下方關節囊以便於置入拉鉤和顯露（圖 10），而尖頭拉鉤則置於髖臼的後方。將盂唇和髖臼內脂肪去除後即開始磨銼髖臼。
此時需要使用偏心髖臼銼和帶偏心手柄的髖臼打入器可更利於手術操作。在學習曲線的早期要特別注意避免出現過度前傾和外展。
圖 10 術中**顯示股骨頭和盂唇切除後的髖臼
安裝好臼杯後，即開始顯露股骨側。和所有的全髖手術入路一樣，股骨幹原本的位置和角度並不利於擴髓和股骨柄的放置。直接前側入路最困難的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利於擴髓。
此時應將股骨置於內收外旋位。在患者體位允許的情況下，可將手術床拱起來使髖關節過伸，從而在股骨擴髓時更易控制方向。這個步驟還可以通過專業的骨科手術床進行操作。
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