xx縣中醫醫院
「以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢
提高中醫臨床療效」為主題的持續改進活動
自查自糾報告
根據國家中醫藥管理局《二級中醫醫院以「以病人為中心，
發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效」為主題的持續改進活動方案實施細則》和湘中醫藥函（2015）33號《xx省中醫藥管理局關於開展二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》，結合我院實際情況，召開全院動員大會，組織學習了國家中醫藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關檔案，成立了領導小組，制定具體實施方案，對照細則分解任務，明確責任落實到人，全面實施自查自糾，自查得分 xx 分，發現有落實不到位需扣除
xx分，具體情況報告如下：
自查評分情況：
一、發揮中醫藥特色優勢的措施（50分，得分xx分）
（1.1）醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施
醫院年度工作計畫中應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體獎懲措施落實不到位。（扣x分）
（1.2）建立並不斷完善行為規範體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化
中醫類別執業醫師門診診療行為較規範，能夠體現中醫理念和思維中，個別醫師在執行國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案時辯證思路與理法方藥不一致。（扣x分）
（1.3.2）加入國家中醫適宜技術**網路平台，積極組織全院人員參加課程培訓，參加相關**會議，接受或提供遠端中醫技術指導
建立了完善的考勤制度和**會議記錄，但遠端技術指導記錄不全（扣x分）
二、隊伍建設（60分，得分xx分）
（2.1.6）醫院落實優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施
醫院年度工作計畫中對優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施未完全落實。（扣x分）
（2.2.2）icu護理人員與床位數的比例不低於2.5-3:1
我院暫未成立icu病房。（扣x分）
（2.4.3）中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和危急重症中西醫診斷與鑑別診斷的準確性不斷提高。
在自查工作中，x名醫師中醫診療技術和方劑掌握不全面。（扣x分）
三、科室建設與管理（180分，得分xx分）
（3.1.3）不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力達到要求
在自查工作中，個別低年資醫師中醫臨床水平與能力有所欠缺。（扣x分）
（3.2.4）按照相關要求開展中醫特色服務專案
開展了中醫特色服務專案數量達標，但資料不完整。（扣x分）
（3.2.5）上級醫師正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。
在查房記錄中上級醫師辯證分析和用藥要點講解不全面。（扣x分）
（3.2.6）及時開展病例討論，提高中醫診治危急重症、疑難病的水平。
病例討論中中醫內容指導性不強（扣x分）
（3.6）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規範提供治未病服務。
治未病科基礎設施、裝置、人員配備基本符合要求，能開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務。但個別科內人員對高危人群中醫治未病服務技術方案掌握不全面。（扣x分）
四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（540分，得分xx分）
（4.1）實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。
住院科室積極開展中醫臨床路徑工作，現目前我院實行中醫臨床路徑管理的科室為x個，全院開展中醫臨床路徑達到xx個，並根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案。但對實施情況完善、改進、分析不具體、不全面。（扣x分）
（4.2.2）中醫診療方案在臨床中得到應用
在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，各科室都選擇了x個以上重點病種組織實施。並按要求認真實施中醫診療方案。自查中發現x分病歷只部分執行（扣x分）
（4.2.3）按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。
在進行分析、總結和評估的工作中，工作不夠深入、分析不夠到位。（扣xx分）
（4.2.4）中醫類別執業醫師熟練掌握本科室中醫診療方案和臨床路徑，正確應用不斷提高臨床療效
抽查中有x名醫生掌握不全面（扣x分）
（4.3.2）在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。
在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇優勢病種xx個組織實施。我院中醫護理方案中辯證實護內容體現不夠。（扣x分）
五、 藥事管理（60分，得分xx分）
（5.2）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。
我院未使用小包裝中藥飲片（扣x分）
（5.3）制定並落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。
藥劑科定期對中藥處方進行評估，規範處方開具、審核、調配核發、用藥指導等行為，但落實不到位。ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率》xx%。未配備從事臨床藥學工作的藥師。（扣x分）
六、其他（110分，得分xx分）
（6.3）加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制並落實到位。
根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構合理。醫師、技術人員和**配備與醫院規模和任務不相符。（扣x分）
（6.4.1）開展對臨床醫護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓。建立院內輸血工作規範和流程。
現場考核培訓效果一人不熟悉。（扣x分）
（6.5.3）根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、icu、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒**中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，並落實到位。
感染病房隔離措施落實有不到位之處。（扣x分）
（6.5.4）開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。
重點部門（手術室、icu、產房、**室、內鏡室、血透室、導管室等）分割槽、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、**軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施並實施。
感染風險較高的科室對感染控制情況未進行風險評估。（扣x分）
（6.7.2）制定的整改措施逐條實施，並落實到位。
對醫院評審中發現的問題制定的整改措施有x處未落實。（扣x分）
存在的問題和整改措施：
根據《實施細則》，我院認真組織自查，對存在的主要問題，梳理彙總為以下xx條，並制定相應的整改措施。
問題1、醫院年度工作計畫中應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體獎懲措施落實不到位。
整改措施：醫院對照發揮中醫藥特色優勢提高臨床療效的具體措施，制定了具體詳細的鼓勵、考核細則，納入經管方案與績效掛鉤，院辦公室負責每季度將具體落實情況分析、總結上報。
啟動時限：xx年x月
責任部門：院辦經管辦醫務科臨床科室
問題2、在開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作中，部分工作不夠細緻，不夠深入。
整改措施：我院分別對xx鄉衛生院和xx鄉衛生院進行為期三年的對口支援工作，每年派出x名主治醫師職稱以上中醫骨幹下基層長期駐紮對口單位進行指導，制定詳細的中醫對口支援工作計畫，建立中醫優勢病種服務專案，並積極推廣中醫適宜技術。
啟動時限：xx年x月-xx年x月
責任部門：中醫指導科院辦醫務科
問題3、我院雖然國家中醫適宜技術**網路平台，積極組織全院人員參加課程培訓，參加相關**會議，建立了完善的考勤制度和**會議記錄，但是學習效果不甚理想，沒有將所有的知識很好的融入到實際臨床工作中。
整改措施：醫務科、科教科利用國家中醫適宜技術**網路平台分層次、分專業制定每年醫、藥、護中醫藥「三基」培訓計畫，並切實組織實施，同時建立起完整的學習、培訓和考核檔案。
啟動時限：xx
責任部門：醫務科科教科臨床科室
問題4、根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，醫師、技術人員和**配備與醫院規模和任務不相符。醫院對優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施未落實。
整改措施：制定引進人才管理辦法，並在醫院**、人才招聘網上發布醫學影像技術人員招聘資訊，引進高階中醫藥專業技術人才，特別是中醫專科學術帶頭人的引進。
啟動時限：xx
責任部門：院委人事科
問題5、我院未使用小包裝中藥飲片
整改措施：立即按照要求積極使用小包裝中藥飲片。進購小包裝中藥飲片品種不少於xx種。
完成時限：xx年x月
責任部門： 藥劑科
問題6、我院暫未成立icu病房。
整改措施：由於醫院場地狹小，醫療用房嚴重不足，已經嚴重制約了醫院可持續發展，院班子成員正在積極多方爭資立項謀發展。利用現有的條件大力建設好急診科，充分發揮中醫藥救治危、急、重、疑難病例的能力。
問題7、中醫優勢病種的診療方案和中醫臨床路徑在臨床推廣實施還要加強。
整改措施：臨床各科室將本科制定的中醫優勢病種的診療方案，根據國家中醫藥管理局印發的診療方案進行更新和修訂。臨床醫生在接診病人收入院時，嚴格按照各科室中醫優勢病種分科收入住院**，加強專科優勢病種、患者的收治，進一步加強中醫優勢病種的診療方案在臨床的運用。
完成時限：長期
責任部門：醫務科質控科臨床科室
問題8、在臨床已開展的中醫特色服務專案資料記錄不完整，護理病歷辯證施護內容不突出。
整改措施：護理部組織業務學習增加辯證施護內容的強化學習，護理部加強督促、檢查，責令科室作出整改資料已經按要求進行了分類、裝訂，強調入院評估不得缺項，並強調護理文書有中醫健康指導內容.
啟動時限：立即
責任部門：護理部各臨床科室護理單元
xx縣中醫醫院
xx年x月xx日
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