龍州縣中中醫醫院
以「以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效」為主題的持續改進活動自查自糾報告
根據桂中醫藥函〔2015〕11號《**國家中醫藥管理局辦公室關於做好二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》，結合我院二級甲等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫藥管理局《二級中醫醫院以「以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效」為主題的持續改進活動方案實施細則》，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有少數整改落實不到位，需扣分52.4 分，自查得分 947.6分，具體細則自查如下：
一、發揮中醫藥特色優勢的措施（50分，得分42分）
（一）醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。
1.醫院年度工作計畫中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，並在臨床中落實。
2.醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，並落實。
（二）建立並不斷完善行為規範體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化
1. 中醫類別執業醫師門診診療行為較規範，能夠體現體現中醫理念和思維。
2.我院制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，並定期開展培訓。
（三）加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作。
1.開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作。
根據衛生局的安排，我院與水口鎮衛生院、下凍鄉衛生院、上金鄉衛生院進行對口支援，並推廣中醫適宜技術，定期派中醫業務骨幹下基層進行培訓指導，並接受基層醫護人員進修安排。
2.我院暫未加入國家中醫適宜技術**網路平台，無法參加相關**會議，接受或提供遠端中醫技術指導。
二、隊伍建設（60分，得分44.4分）
（一）落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求
1.中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）佔執業醫師比例為58.4%（＜60%）。
2.中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）佔執業醫師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）沒有招聘非中醫類別執業醫師的行為。
3.中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員佔藥學專業技術人員的比例為68%（≥60%）。
4.院級領導中中醫藥專業技術人員的比例60%（≥60%）。
5.臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的非中醫類別執業醫師。臨床科室科主任符合科室建設與管理指南的相關要求。
6. 醫院近年來加強中醫藥人員結構的調整和優化、加強中醫藥人才隊伍建設，在人才招聘中以中醫藥專業為主。
（二）護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。
1.病房護理人員與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1。
2.我院沒有icu病房，無icu護理人員。
3. 手術室護理人員與手術間之比達到2.5:1，未達標。
（三）認真開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作，並認真組織參加國家每兩年一度的國家級執業醫師定期考核工作。
（四）積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓。
1. 醫院根據實際情況，認真組織院內中醫藥人員積極參加省、市等各級中醫藥組織培訓，接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓，並在培訓後實施考核，考核比例達到100%。
2.醫院根據國家中醫藥管理局醫政司制定的《中醫臨床路徑-22個專業95個病種》，制定我院臨床路徑培訓計畫並培訓；各科根據科室情況開展中醫臨床路徑工作。
3.醫院醫務科認真組織實施醫院繼續醫學教育計畫，要求中醫類別執業醫師都要掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，要求各科室醫務人員對本科常見病、多發病、疑難病和急危重症中西醫診斷與鑑別診斷。
4.護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。
5.醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案培訓，制定培訓計畫，定期考核，措施落實基本到位。
三、科室建設與管理（180分，得分167.7分）
（一） 醫院名稱和科室命名規範
1.醫院和臨床科室命名符合規定。
2. 醫院沒有張掛不符合規定的榮譽稱號。
（二）按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點專科建設。
1.門診、病房、急診的設定、設施基本符合要求。
2.人員結構合理，科室主任、**長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備基本滿足科室建設與管理的需要，但尚有少部分科主任沒有達到條件要求。
3.不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力基本達到要求。
4.按照相關要求開展中醫特色服務專案。
5.上級醫師能正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。
6.及時開展病例討論，提高中醫診治急危重症、疑難病的水平。
（三）積極配備應用中醫診療裝置，積極開展中醫診療技術專案、中醫綜合**。
1.按照《中醫醫院醫療裝置配置標準》有關要求，合理配置、應用中醫診療裝置，全院配備8類20個品種的中醫診療裝置。
2.開展中醫醫療技術專案≥45種。
3. 採用非藥物中醫技術**人次佔醫院門診總人次的比例≥10%。
4. 門診設立中醫綜合**區。設立中醫綜合**室的科室數不低於開設病房的臨床科室總數的50%，中醫綜合**室（區）、符合相關要求。
（四）研製和使用一定數量的醫療機構中藥製劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。
1.我院無常年應用的醫療機構中藥製劑。
2.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院製劑）處方比例≥60%。
3.中藥飲片處方佔門診處方總數的比例為26.78%，未能達到≥30%。
（五）參照中醫醫院環境形象建設範例，開展臨床科室環境形象建設。
1. 門診走廊、候診區有宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，並與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳本科室中醫藥相關知識。
2.住院部走廊有宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，並與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。
3. 中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。
（六）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規範提供治未病服務。
1. 治未病科基礎設施、裝置、人員配備等符合要求。
2. 開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。
3. 制定了2個以上病種高危人群中醫治未病服務技術方案，並實施。
4. 收集整理治未病服務的健康管理資料。
四、 中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（540分，得分525分）
（一）實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。
1.住院科室積極開展中醫臨床路徑工作，每臨床科室實行臨床路徑管理的病種數不少於1個，全院實行中醫臨床路徑管理的病種數達15 種，並根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案。
2.中醫臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。
3.各臨床科室每月對中醫臨床路徑實施情況進行統計分析（如入組率、完成率、療效水平等），並認真分析實施過程中存在的問題，及時調整實施方案，必要時調整病種。每年度對入組率、完成率、療效水平等分析臨床路徑工作實施情況。
（二）在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。
1.在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，每個科室至少選擇3個重點病種，並按要求實施中醫診療方案，但部分難點分析和療效評價不全面。
2. 中醫診療方案在臨床中得到應用。
3. 按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，但部分評估不到位。
4. 大多數中醫類別執業醫師熟練掌握本科室中醫診療方案和臨床路徑，正確應用並不斷提高臨床療效。
（三）在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。
1.在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇30個組織實施。
2.組織落實中醫護理方案，體現辨證施護。
3. 每科室至少開展3項以上中醫護理技術。
五、藥事管理（60分，得分53分）
（一）制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。
1. 建立中藥飲片採購**制度，**商資質齊全，採購程式符合相關規定。
2. 制定各供藥企業藥品質量評估管理細則，採取質量評估措施。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整**單位和**方案。
3. 購進國家實行批准文號管理的中藥飲片，驗證註冊證書並將影印件存檔備查。
4. 中藥飲片驗收制度健全並落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。
5. 中藥飲片儲存管理規範，***質量的管理制度和設施條件，做到定期養護並記錄。
（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種少於300種。
（三）制定並落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物
1.醫院配備1名專職從事臨床藥學工作的藥師，提供藥學服務，促進中藥合理使用。
2. 按照《醫院處方點評管理規範（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規範處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。
3.醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理,並落實到位。
4.醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，並檢查落實情況。
5. 抗菌藥物使用強度（ddd）≥40；門診患者抗菌藥物使用率≥20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率≤30%。
六、其他（110分，得分105.5分）
（一）依法開展執業活動，加強醫院資訊化建設。
1.在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規範的框架內開展診療活動。
2.醫院將資訊化建設列入醫院建設的總體目標，有負責資訊管理的專職機構和人員，制定相關資訊管理制度，保障資訊化工作的實施。有完善的、符合國家相關標準和規範的醫院管理資訊系統（hmis）。
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