中醫院以「以病人為中心，
發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效」為主題的
持續改進活動自查自糾整改措施
根據粵中醫辦函〔2015〕80號《關於做好廣東省二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》，按照國家中醫藥管理局《二級中醫醫院以「以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效」為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，我院於7-10月實施自查自糾。根據自查出來的問題提出整改措施如下：
第一部分、發揮中醫藥特色優勢的措施
問題1、我院正在進行中醫適宜技術**網路平台建設，目前暫未加入國家中醫適宜技術**網路平台，無法參加相關**會議，接受或提供遠端中醫技術指導，扣8分。
整改措施：加快中醫適宜技術**網路平台建設，爭取今年12月底完成此項工作。由資訊科負責落實。
第二部分、隊伍建設
問題1、中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）佔執業醫師比例為43.4%（＜60%），不達標，扣5分。
整改措施：加強醫師隊伍建設，力爭3年內通過錄用應屆大學畢業生或招聘中醫人才等方式，再充實中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）20名，使我院類別執業醫師（含執業助理醫師）達到醫師總數的60%以上。由人事科負責落實。
問題2.我院沒有icu病房，無icu護理人員，扣5分。
整改措施：由於各方面的條件限制及臨床實際需要，短期內尚無法解決。
問題3. 手術室護理人員與手術間之比達到2:1，未達標，扣2分。
整改措施：在年內達到手術室護理人員與手術間之比達到2:1的配備要求。人事科、護理部負責落實。
問題3、醫院根據實際情況，認真組織院內中醫藥人員積極參加省、市等各級中醫藥組織培訓，接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓，並在培訓後實施考核，考核比例達到100%。現場考核有一人部分符合，扣1分。
整改措施：各臨床科室要加強非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓，培訓合格率要達到100%。各科室主任負責落實。醫教科負責督促檢查落實情況。
問題4.醫院醫務科認真組織實施醫院繼續醫學教育計畫，要求中醫類別執業醫師都要掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，要求各科室醫務人員對本科常見病、多發病、疑難病和急危重症中西醫診斷與鑑別診斷，個別科室負責人掌握不全面扣1分。
整改措施：各臨床科室主任要加強學習，全面掌握本科常見病、多發病、疑難病和急危重症中西醫診斷與鑑別診斷，由醫務科、質控科定期對醫務人員進行考核學習效果。
第三部分、科室建設與管理
問題1、.我院無常年應用的醫療機構中藥製劑，扣5分。
整改措施：由於我院無合格的中藥製劑室，中藥製劑問題在短期內無法解決。
問題2、.中藥飲片處方佔門診處方總數的比例為20%，未能達到≥40%要求，扣10分。
整改措施：將中藥飲片的使用比例納入醫療質量及績效考核。由藥劑科提出考核方法提交院務會討論。
第四部分、 中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施
問題1、 中醫診療方案在臨床中得到應用。部分科室執行不全面 ，扣4分。
整改措施：各科室在臨床上要全面應用中醫診療方案。
各科室主任負責落實。醫務科、質控科負責督促檢查落實情況
問題2、按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，但部分評估不到位，2023年多數科室未完成，扣10分。
整改措施：對各科中醫優勢病種的中醫療效每年至少要進行一次完整的分析、總結及評估。各科室主任負責落實。醫務科、質控科負責督促檢查落實情況。
第五部分、藥事管理
問題1、購進國家實行批准文號管理的中藥飲片，驗證註冊證書並將影印件存檔備查。醫院購進的中藥飲片無提供註冊證書，扣4分。
整改措施：加強中藥飲片的採購管理，藥劑科對不能提供批准文號及註冊證書的中藥飲片一律不得採購。
問題2、醫院無專職從事臨床藥學工作的藥師（臨床藥師）參與臨床用藥工作，扣5分。
整改措施：加強人才引進，力爭2年內引進一名臨床藥師。人事科負責落實。
問題3、對點評出來的不合理處方沒有進行處罰等干預，扣5分。
整改措施:藥劑科負責提出對點評出來的不合理處方處罰的處罰措施，提交院務會討論。
問題4、醫院未將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理，扣3分。
整改措施：將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理。辦公室負責落實。
問題5、ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率＞30%，扣3分。
整改措施：加強ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用的管理，減少ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用，要求在半年內達到規定指標。外科、骨傷科主任負責落實，藥劑科、醫務科負責檢查落實情況，
第六部分、其他
問題1、根據醫院實際情況確定「危急值」專案，建立「危急值」管理制度與工作流程，相關人員熟悉並遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門「危急值」專案及內容，能夠有效識別和確認「危急值」。 但多個科室未對「危急值」報告制度的有效性進行評估，部分人員對制度內容掌握不全面，扣3分。
整改措施：各科室要加強對「危急值」報告制度的落實，報告評估要有專人負責，各科室要認真學習「危急值」報告制度，所有人員都要全面掌握「危急值」報告制度的內容。各科室主任負責落實。
問題2、 根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構欠合理，放射科主任不具備主治醫師資格，扣2.5分。
整改措施：積極引進人才，鼓勵放射科現有人員創造條件晉公升職稱，力爭3年內達到要求。人事科負責落實。
問題3、少數醫務人員對輸血適應症掌握不全面，大多數科室無用血後效果評價，扣4分。
整改措施：各科室要加強輸血知識的學習，要求每週組織科內醫生學習一次，並有內容、有記錄、有考核。各科室主任負責落實。
醫務科2023年10月10日
自查自糾整改措施報告
自興濟鎮中心校開展黨的群眾路線教育實踐活動以來，我按照要求，認真學習了相關檔案精神，並細心體會，與其同時，也開始認真反思自身。這是我第一次學習有關整頓工作作風方面的精神，進行了學習教育和深入思考。同時，也對自身存在的問題有了更進一步的認識。現在對照工作實際，作深入剖析，期望後期達到自我教育 自我提高...
自查自糾整改措施報告
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2 工作意識不夠高。對待工作有些被動就是因為工作意識不夠高，而且在某些方面還存在依賴性，有些唯唯諾諾，若不知道領導的要求，便不敢自己先做事，唯恐自己做不好，擔心事先做的都是無用功。3 學習意識不夠強。空餘時間，雖然會做些圖，寫些東西，看看書，但大多都是自己愛好內的事，對於與工作有關的專業性的書籍，看...