荔波縣中醫院
院內感染管理自查報告總結
按照黔南州衛生和計畫生育委員會關於對全州醫療機構院內感染管理工作督導檢查情況通報，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查詢我院內感染管理的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，醫院感染和醫源**染，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，2023年07月18日前全面規範科學的開展了院內感染管理的自查自糾工作。
1、 加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。 我醫院有醫院感染委員會，科室設有院內感染管理小組，科室有控感醫生和控感**。在以主管院長為首的院感組負責全院的控制工作，並對下級科室進行指導。
平時每週至少2次的督導和每週一次的規範檢查，對全院存在的問題並向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾通過幾天的自查我院還存在一下問題：
⑴職工院內感染知識與控制意識淡薄，部分醫務人員對院內感染控制制度掌握不全面；
⑵病原體送檢率低，抗菌藥物使用不規範；
⑶有的科室的感染控制細節做得不夠，感染登記不全。
(4)有的病房的多重耐藥菌登記不夠及時,防控措施不到位；
（5）有些科室消毒隔離制度落實不到位；
（6）血透室未設定急診專用透析機；
（7）口腔門診和胃鏡室分割槽布局不合理。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出一下整改措施： (1)建立組織明確職責，責任到人，健全完善制度約束人；
（2）提高臨床微生物檢查的送檢量，對耐藥菌定植或感染的患者實行監管，對臨床抗菌藥物的使用起到指導作用；
（3）制定院內感染培訓計畫，提高醫務人員思想意識，計畫培訓的《消毒技術規範》。
（4）開展室內室外衛生大清掃，共同改善住院環境。
（5)做好院內感染相關活動的登記工作等。
(6)控感科加強督查力度。
三、進一步完善管理制度並貫徹落實醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、後勤汙水汙物處理等制度。來規範醫院有關人員的行為。
加強制度的建設和學習，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查4次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。
有毒有害和有傳染性的汙水汙物必須經過消毒處理。除對查重複使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報控感科，並進行相應處理。
4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造乙個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。
五、繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會汙染。在本次自查中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。
院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、分類 、放置，由醫療廢物處置中心集中處置。
六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。 結合本院實際，控感科全年組織了《醫院感染控制預防控制措施》、《醫院感染的診斷和抗生素臨床應用管理》等的培訓，對全增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。
但由於我院的院內感染控制工作還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今後不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
荔波縣中醫院控感科
2016-07-18
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