安全生產大檢查自查報告
根據市衛計局《關於開展今冬明春安全生產督查工作的通知》等相關檔案要求，結合實際情況，我院及時召開會議，周密部署各項工作，立即對醫療安全，**儀器、氧氣、鍋爐、高壓消毒鍋、配電室、電梯等水、電、氣裝置，易燃易爆、精麻藥品、消防安全、災害性應急預案等進行了全面的自查自糾，現將自查情況總結如下：
1、成立安全檢查領導小組，明確責任，狠抓落實。
2、成立以院長為組長，分管領導為副組長，各科室主任為組員的安全生產領導小組。於1月11日下午組織召開專題會議會，由安全生產領導小組逐項討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責任到人，層層落實。按照「誰主管，誰負責」的原則，對自查內容進行梳理，將安全責任層層分解，逐一排查。
對檢查出來的問題立即整改，整改方案和整改結果報安全檢查領導小組。
3、各個領域，逐項排查
（一） 醫療安全。
檢查「首診負責制」、「**醫師查房制度」、「疑難病歷討論制度」、「會診制度」、「死亡病歷討論制度」等十五項醫療核心制度的落實情況，臨床路徑管理情況，檢查各項制度在實施過程中，是否根據「服務好、***、醫德好、群眾滿意」的「三好一滿意」要求，加強細節管理，從制度完善到職責落實，從技術操作到病歷書寫、從藥物應用到醫療廢物處理，檢驗、放射、超聲等都做了詳細的排查。其檢查結果如下：
1、醫療質量管理責任明確，科室各項規章制度、人員職責及工作流程落實到位。科主任作為科室第一責任人，能嚴把科醫療基礎質量及手術質量、護理質量、病歷書寫質量、各種檢查等環節質量，使得一系列醫療質量與安全等核心內容得到落實，加強醫療服務質量管理和醫患溝通，嚴防醫療糾紛和醫療事故。形成了一套較為完善的醫療質量安全管理體系。
2、規範醫療行為，持續推進臨床路徑管理。各科室能夠嚴格按照臨床路徑管理規範結合本科室實際情況下，遵照執行的病種**模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理**、合理收費。
3、醫技科室制度落實到位，保障醫療質量及醫療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷與手術、病理診斷或出院診斷對照資料與統計，機器裝置專人負責，維護、保養、檢查、登記記錄在案；醫學影像科管理符合《放射診療管理規定》相關要求，醫技人員固定，相關人員持證上崗；檢驗科嚴格執行危急值上報制度，出現危急值後嚴格按照危急值處理程式對標本、標本採集、標本運送、標本接收及標本監測進行複核確認，並立即告知臨床，做以詳細的登記。檢驗室嚴格遵照相關質控標準進行室內、室間質控。
醫療廢棄物、廢水有專人嚴格按相關規定處理。
4、完善優質護理各項內容。優化門診服務流程，推行「一站式服務」，能夠對患者提供健康教育和指導，保障患者安全；在病區推行責任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。護理人員全面履行護理職責。
**長每天評估科室重點患者，根據患者病情、護理難度和技術要求等要素，對**進行合理分工，做到能級對應，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發生，發生不良事件及時進行上報；責任**能夠全面履行包括病情觀察、基礎護理、**指導和健康教育等職責，在護理過程中，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。積極開展延伸服務，院科兩級能夠堅持對出院患者進行隨訪。
5、嚴格執行「抗菌藥物專項整治活動」，積極推進臨床合理用藥。按照2023年抗菌藥物專項整治工作要求及院領導的安排，建立完善了《抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度》等一系列規章制度，從制度上確保抗菌藥物整治工作落到實處。實現了醫師抗菌藥物處方權和藥師調劑權計算機管理，杜絕違規越級處方的出現。
特殊級抗菌藥物的使用實行審批會診制度。嚴格落實處方點評制度，加強了對重點科室和重點病種的用藥合理性點評。
6、醫療廢棄物管理規範有序。醫院成立醫療廢物管理委員會，建立健全了醫療廢物管理制度、醫療廢物流失、洩露、擴散應急預案等一系列規章制度，並能夠根據新的要求進行及時的更新、修訂和完善；負責醫廢收集的人員經專業培訓，能夠熟練掌握醫廢管理相關要求，醫療廢物收集專職人員防護設施齊全。醫療廢物嚴格分類、定點放置，標識醒目。
醫療廢物按規定雙層包裝、分類收集、密閉運送、規範處置，汙水汙物排放符合要求。備有足夠數量的防護用品，手衛生及消毒設施齊全。
7、優化服務流程、改善就診環境，方便患者就診。指導患者就診，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標識清楚，急救裝置齊全，處於備用狀態。
(二)麻精藥品。
實行五專管理：專人保管，專櫃加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險櫃儲存精麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負責，帳物相符。
由取得麻、精藥品處方權資格的執業醫師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用後的精麻藥品注射劑空安瓿，並按規定進行記錄。
（三）儀器裝置。
儀器裝置檢查使用正常，均在安全使用年限範圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。裝置執行環境清潔、乾燥，房間環境符合裝置使用要求。操作人員經崗前培訓後持證上崗。
儀器裝置有定期效能檢測記錄。
（4）消防安全。
滅火器材和消防安全標誌完好情況，緊急疏散通道通暢；消防器材均在有效期內，可安全使用。同時保安科到每個科室進行消防知識培訓，講解演示了消防栓、滅火器的使用；火災發生時如何報警、自救和引導患者疏散；如何撲滅初期火災；強調消防通道的位置等知識。
（五）鍋爐、壓力容器
鍋爐、高壓蒸汽滅菌器均在安全使用年限範圍，操作人員持證上崗，儀器裝置日常保管、使用、登記、檢查與維護專人負責，器械科定期檢查維修，目前所有壓力裝置安全有效執行，無安全隱患。鍋爐房內通道暢通，無易燃、易爆等雜物堆放。
（六）水、電、氧等。
水、電、氧、電梯等通路檢查合格，無安全隱患，科室應急燈及時充電，擺放到位。
（七）公用車輛。
對我院的公用車輛進行了嚴格的檢查和保養，對急救車輛上的急救裝置、急救藥品逐一排查，對過期的藥品進行了更換。嚴格落實我院車輛管理，嚴禁酒後、疲勞駕車。
（9）反恐應急方面。
組織全院職工學習反恐防暴應急預案和群體性上訪事件的處理流程，在保證日常醫療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發公共應急事件的處置工作。
（十）危化品管理方面
建立健全醫院危化品的管理體系和責任體系，建立危化品管理制度；並制定了危化品突發事件的應急預案；危化品有專職人員管理，建立各科室危化品的明細台賬，儲存、使記錄完整。
通過這次醫療安全大檢查的全面落實，不僅使我們對全院安全隱患進行了及時的糾正和防範，同時也使我們充分認識到在醫院管理的各個環節中應該重點關注和需要持續改進的問題。只有注重細節管理，強化細節標準，防漏補缺，嚴防死守，才能確保醫療質量，確保安全生產，推動我院醫療事業的不斷發展。
2023年1月14日
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