在醫院護理部及科**長的領導及指導下，在科室各位護理姐妹的共同努力下，2014年我科護理文書工作順利開展，一二級合格率99%以上，全年無三四病歷發生，現將存在問題總結如下：
一、三測單：1.有漏項現象，如年齡、血壓、體重、身高、大小便等；
2.入院患者血壓高或低無複測記錄；
3．24小時出入水量或24h尿量記錄於三測單上填錯欄；有漏記現象；
4．漏測體溫脈搏呼吸現象，特別是11：005．術後天數書寫超過7天；
6．入院、出院、轉入時間、手術填寫時間欄錯誤二、醫囑單：1.漏開囑、停囑及執行**、執行時間簽名；
2.st醫囑執行時間大於15分鐘；
3.醫囑執行時間在開醫囑之前；
4.撤銷醫囑有執行**及執行時間簽名；
5.兩組輸液間隔時間錯誤；
6.皮試無結果記錄；
7．輸血無雙簽名；
三、護理記錄單：1.漏生命體徵現象；
2.漏接管道、**等；
3.交**漏雙簽名；
4.書寫缺乏整體性、連續性；
5.護理記錄頻次未按要求書寫；
6.病情觀察與醫生描述不符，如**流血情況、盆腔引流液情況；
7.書寫格式不正確、未使用醫學術語，語句不通順，存在別字、歧義；
四、手術護理記錄單：漏病區**簽名
五、入院告知書：漏告知**及告知時間簽名
原因分析：1.護理人員對湖南省護理文書工作規範知識掌握不牢固；
2.缺乏法律意識，對護理文書重要性認識不夠；
3.缺乏工作責任心；
4.病人數量多，工作量大，工作流程安排不合理，導致**只重視**及臨床護理，忽視了護理文書的書寫；
整改措施：1.加強湖南省護理文書工作規範知識培訓，爭取人人過關；2.增強法律意識，強調護理文書的重要性；
3.加強護理文書環節質量控制，做到每班負責制；
4.合理安排工作時間與流程，及時完成護理記錄的書寫。
以上總結了2014年我科經常存在的一些護理問題，希望在新的一年裡，大家共同監督與努力，緊密配合，爭取將護理文書工作做得更好。
歐芬2014年12月31日
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