【摘要】病案（病歷）是患者的醫療檔案，它客觀、真實、完整、連續的記載了醫師對疾病診斷、**，護理人員對患者病情的觀察、護理以及醫技部門的各項檢查結果。是住院期間整個醫療活動全部過程所產生的醫療護理文書最終的書面匯集。是高度可靠的科學性的永久記錄。
具有醫療、教學、科研、法律、保險、社會保障等方面的重要價值。病案管理從20世紀20年代作為一門學科出現以來，經過多年的探索、研究、發展、不斷完善，已逐漸形成乙個嚴謹的學科體系。特別是2023年9月1日開始實施的《醫療事故處理條例》後，人們對病案資訊的需求量日益增長，病案資訊的採集、利用範圍也不斷擴大。
具體資料見表1。
【關健詞】病案；醫療；法律；保險；重要性
1 病案在醫療、教學、科研中的作用
乙份好病歷記錄包括了大量有關病人個體的健康、診療的資訊。是病人的醫療檔案，是醫務人員醫療行為及過程的客觀記錄與文字見證，其中包括醫護人員診療過程中寶貴的經驗和教訓，有的甚至是病人用生命換來的血的教訓。其他醫務人員從記錄中可以獲得病人的資訊和醫師們寶貴的醫療經驗。
病案也可以用於病人再就醫時的參考資料，病人複診時，過去的病案對新的診斷及**起著重要的參考作用。個案或眾多病案的匯**計後的資訊，可以導引出某種結論，它就是臨床研究的結論。也就是說病案是臨床研究、臨床流行病學研究的依據。
病案在教學中，常常有著教科書無法比擬的長處，那就是每乙份病案都有自身特點，沒有乙個病例的臨床表現是完全一致的。因此，病案被醫務人員稱為活的教科書。
2 病案在司法簽定中的作用
病案是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，住院病歷真實地記錄了住院病人發病的時間、病情的輕重、疾病的轉歸、**的方法及用藥、護理過程、醫療費用等資料。因此，不僅具有醫學科學意義上的證據屬性，而且具有醫療保險付費，醫療糾紛處理及刑事責任簽定等法律效應的證據屬性。作為國家法律承認的法律文書，它最原始、最具有說服力，具有提供醫學法律依據的法定功效，可簽定意外事故受傷範圍；證實醫務人員或醫院在對患者**護理過程中的疏忽或其他不當行為；有助於保護患者、醫院和醫務人員的合法權益。
3 病案在醫療糾紛中的作用
隨著社會的進步和法律制度的逐步完善，人們的維權意識也越來越強。在醫療服務過程中，醫療糾紛正呈逐年上公升的趨勢，儘管減少或避免醫療糾紛是醫護人員和患者的意願，但是糾紛的發生還是在所難免。而絕大部分糾紛的解決都要依賴於病案。
發生醫療糾紛後，病人及家屬要檢視影印病歷，處理醫療糾紛的機構也要檢視病歷。醫療事故的簽定更是離不開病歷。因為病案是記載整個醫療過程中疾病發生、發展變化的最真實、最客觀的原始資料。
因此病案是解決醫療糾紛的最重要的法律依據。2023年4月1日開始實施的《關於民事訴訟證據的若干規定》中規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任。
即醫療侵權舉證責任倒置，醫療機構要對自己醫療行為的安全性、必要性及規範性進行說明，而住院病歷則是說明的有力證據。對於醫院，病案是保護醫務人員的證據，對於患者，病案是維護自身權益的重要依據。
4 病案在醫療保險中的作用
建立和完善醫療保險制度是我國現代社會發展的一項重要舉措。隨著社會保險業的發展，參加醫療保險的人越來越多，住院病案對醫療保險所起的法律依據性的作用也越來越大。保險業對病案的使用率越來越高，病案的資訊資源在保險業的地位也越來越重要。
由於實施醫療保險，參加保險的患者的醫療費的支付就必然由醫療保險機構承擔。病案中疾病、手術、損傷分類編碼關係到理賠的費率；既往病史是直接關係到病案使用者能否獲得商業保險賠付的重要依據；也是醫保中心****慢性疾病、重大疾病的重要依據。保險機構調閱病案量占有很大比例。
因此病案的真實、客觀診療過程的描述，就成為為保險機構提供賠付和拒賠的依據。如果病歷記載不清或遺漏不完整，保險方就有可能拒賠，可見病案在醫療保險中具有舉足輕重的作用。
表1是我院2023年度至2023年度病案室提供給各機構和個人查閱影印病案資料的資料，從中可以看出病案的使用率呈逐年上公升的趨勢，這就充分的說明了病案管理的重要性。
參考文獻
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