病歷是處理醫療糾紛最直接、最重要的書面證據。通過醫療糾紛案件情況中涉及病歷常存在問題的分析，提出了病歷在醫療糾紛中的證據作用及管理病歷的對策和建議。醫療糾紛是醫療單位經常要涉及和面對的問題。
在倡導舉證責任倒置的今天，規範病歷檔案顯得尤為重要。醫療糾紛有以下成因： 1、是醫療活動的特殊性及醫患矛盾誘發醫療糾紛增多。
醫療活動是面對許多未知領域的高風險服務，對醫療的不同需求及對療效過高的期望值和對醫療風險的認知不夠，引發了許多醫療糾紛。 2、是患者的法律意識增強，依法運用訴訟程式維權。最高法院明確「因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任。
」這一規定，有利於患者主張權利。 3、是醫療單位及醫護人員醫療技術服務質量低造成患者權利受到侵害。在劉某訴一鄉衛生院醫療侵權案件中，醫院在出現較嚴重情況時，明知所屬醫院沒有相應的急救裝置而挽留患者，最後延誤最佳搶救**時機，造成患者死亡的後果。
4、是醫護人員的規範意識、服務意識和證據意識、風險意識淡漠是醫療糾紛案件敗訴率居高的主要原因。在李某訴一鎮衛生院醫療侵權案件中，護理人員未認真檢視醫囑（病歷的組成部分），將本應用鹽水注射誤用葡萄糖水給一糖尿病人注射而形成糾紛。
二、病歷檔案存在的主要問題病歷所反映的醫療資訊是醫療侵權訴訟最為關鍵的證據。醫療技術鑑定主要依據病歷來進行，醫療侵權訴訟實行醫療過錯和因果關係的舉證責任倒置，也主要是要求醫療機構提供其病歷。要按照《病歷書寫基本規範（試行）》的要求來書寫病歷，按照《醫療機構病歷管理規定》來保管病歷。
病歷作為證據，具有真實性、合法性、關聯性的基本特徵．存在的主要問題表現在： 1、不符合客觀和真實的原則。審結的案件中，原告對病歷真實性提出質疑，認為病歷有塗改、偽造嫌疑。
在醫患雙方發生爭議後，不應當再對病歷內容進行任何修改。 2、不符合準確原則。患者對案件病歷的準確性提出質疑，認為記載不清、不全或前後不一致。
病歷記載的內容應當準確無誤，患者的主訴、現病史、體格檢查、診斷和處理意見、病程記錄等關鍵部分要祥細準確。 3、不符合及時原則。醫務人員應當在規定的時間內完成病歷內容的書寫。
因搶救急危患者而未能及時書寫病歷時，可以在搶救結束後6小時內據實補記並加以說明。 4、不符合完整原則。病歷的完整性往往為醫務人員所忽略，查房和會診記錄存在不及時或漏寫。
5、不符合知情保障原則。病歷不能反映其知情權受到保障。對患者知情同意權的保護記載不清，簽字認可手續有待完善。
對患者的身體健康狀況、診療方案、藥物及診療禁忌等方面，病歷上要能反映出醫療單位告知、保障其選擇權，並確認診療方案的記載。 6、不符合病歷檔案管理原則。病歷的保管、查閱、影印制度不健全。
從證據角度保管和使用病歷的意識不強，病歷只有完整無缺，才能經得起法庭的質證。
三、規範病歷檔案的思考與建議病歷是處理醫療糾紛的法定證據，屬於書證，它不僅反映出乙個醫院的醫療管理水平，而且也體現了醫務人員的責任心和素質。書寫病歷的過程是培養和提高臨床醫務人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫務人員的職責和必須掌握的基本技能。為此，醫療單位應加強對病歷的規範管理，提高醫療服務質量。
一要實現科學管理、做到有章可循。《醫療事故處理辦》、《病歷書寫基本規範》等法規規章，是處理醫療糾紛的依據，也是醫療單位建章立制的依據。要認真落實崗位責任制和醫療過錯追究制，實現科學管理。
衛生部頒行的《處方管理辦法》規定，醫師對患者一般情況、l臨床診斷應填寫完整，並與病歷記載一致。這對醫療單位病歷的管理提出了新的要求。 二要落實服務公示，保障患者知情權。
保障患者的知情權是預防和化解醫患糾紛的有效途徑，只有在病歷檔案中充分證明了醫療單位落實了患者的知情同意權，才能預防和減少醫療糾紛，妥善化解醫療糾紛。 三要按時提供證據、積極應對糾紛。對已發生的醫療糾紛，醫療單位要在法定舉證期限內舉證，完整提供涉案病歷檔案資料，積極應對已產生的醫療糾紛，依法維護醫療單位的合法權益。
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