鴻港醫院呼吸系統常見疾病診療常規
氣管、支氣管疾病
急性氣管、支氣管炎
本病是指氣管、支氣管粘膜的急性炎症，大多由上呼吸道感染時病毒或細菌向下蔓延引起，也可由某些理化因素或過敏原刺激造成。
【診斷】
1. 症狀全身症狀可有發熱、畏寒、頭痛、全身不適，多於2～3天後即緩解。刺激性乾咳伴少許粘痰，偶帶血絲，出現膿痰為細菌感染徵象。
常伴胸骨後鈍痛、胸悶。年老體弱者或原有心肺疾病者可導致原發病加重。
2. 體徵肺部體徵可陰性，或聽到不固定的粗糙幹囉音、溼囉音。
3. 輔助檢查 ①血白細胞總數大多數正常，細菌感染時則公升高。②胸部x線檢查多數正常或有肺紋理稍增粗。
【**】
1. 適當休息，多飲水。
2. 止咳祛痰藥酌情應用，如乾咳劇烈，可用噴托維林（咳必清）25mg,或可待因15mg～30 mg,3次/日，口服；祛痰選用羧甲司坦（強利痰靈）0.5 mg，或溴已新（必嗽平）8 mg～16 mg，3次/日，口服。
3. 超聲霧化吸入能較好地達到濕化氣道及祛痰的目的，痰液粘稠時選用蒸餾水、生理鹽水或0.45%鹽水，2%～4%碳酸氫鈉10ml～20ml；伴細菌感染時可給青黴素10萬u～20萬u，或慶大黴素4萬u加入生理鹽水10ml～20ml，3次/日，也可酌情加用平喘藥或其他抗生素作超聲霧化吸入。
4. 凡發熱並咳膿痰者，或原有慢性肺疾患者，應及早給予抗生素**，多用青黴素、紅黴素、複方磺胺甲噁唑（複方新諾明）等。
瀰漫性泛細支氣管炎
瀰漫性泛細支氣管炎（dpb）以瀰漫存在於兩肺呼吸性細支氣管區域的慢性炎症為特徵，可導致嚴重呼吸功能障礙。本病**尚不清楚，可能與遺傳、免疫等因素有關。發病年齡高峰為40～50歲。
【診斷】
1. 症狀常見的三大症狀為咳嗽、咳痰及活動時氣短。早期咳無色或白色痰，伴有呼吸道細菌感染者，痰可轉為膿性，痰量多，易發生綠膿桿菌感染。頑固**染可導致呼吸衰竭。
2. 體徵兩下肺可聽到明顯的斷續性溼囉音，也可聞及幹囉音或高調喘鳴音。
3. 輔助檢查 ①血白細胞總數增加，血沉增快。②血清和免疫學檢查。
c反應蛋白陽性，類風濕因子陽性，t淋巴細胞cd4/cd8比值上公升，冷凝集試驗陽性。③胸部x線檢查典型表現為兩肺瀰漫性分布邊緣不清的顆粒狀結節狀動脈陰影，直徑約2mm～5mm，以雙下肺野明顯，常有肺過度膨脹，有時有中葉不張及輕度支氣管擴張。胸部ct尤其高解析度ct對診斷更有幫助。
④肺功能檢查。表現為嚴重阻塞性及輕、中度的限制性通氣功能障礙；動脈血氣分析早期有動脈血氧分壓（pao2）下降，隨著病情進展，可伴有動脈血二氧化碳分壓（paco2）上公升。
【**】
1. 對症**酌情用止咳祛痰藥，如溴已新（必嗽平）16 mg，3次/日，口服。平喘藥可服用氨茶鹼。
2. 抗菌藥物**原則不論痰中含何種細菌，均應首選紅黴素，初期0.4g～0.
6g/日，口服，療程6個月以上，病情發展者可延長時間。對感染症狀明顯，用紅黴素**1個月無效者，可用羅紅黴素或克拉黴素**。
慢性支氣管炎
慢性支氣管炎是指咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發作累積3個月以上，且連續2年以上，並能排除其他原因引起者。根據是否伴有喘息和哮鳴音而分為單純型和喘息型慢性支氣管炎。
【診斷】
1、 症狀和體徵冬季咳嗽加重，咳白色泡沫樣粘痰，清晨痰量較多為其特徵。伴有感染時可有發熱、氣短、痰量增多、粘度加大或呈膿性，為急性加重期。部分患者肺底部可聽到幹、濕性囉音或有哮鳴音。
2、 輔助檢查 ①早期胸部x線片。無異常，進而可出現雙肺下部紋理增多、變粗、紊亂，肺紋**現「軌道影」。肺間質受損時，兩肺下野可網狀影。
②肺功能檢查。早期無明顯通氣功能障礙；或僅有小氣道受損的表現。若出現阻塞性通氣功能障礙則表明已發展為阻塞性肺氣腫。
【**】
1、 緩解期多用健脾益氣、宣肺化痰的中藥以扶正固本。戒菸，參加體育鍛煉，積極防治感冒，**上呼吸道慢性病灶。左旋咪唑、轉移因子、卡介苗（卡提素）等，可提高機體免疫功能。
2、 急性發作期 ①控制感染。根據痰培養結果選用抗生素或使用廣譜抗生素，如氨苄西林2g/日或阿莫西林（羥氨苄青黴素）2g/日，分4次口服；或複方磺胺甲噁唑1.0g，2次/日，口服。
感染較重時應注射給藥，如氨苄西林4～6g/日，分次靜脈滴注。②祛痰止咳。常用祛痰藥，如溴已新16 mg或羧甲司坦（強利痰靈）0.
5 g，3次/日，口服。③解痙平喘。對伴有喘息的患者，選用氨茶鹼0.
1g～0.2g或沙丁胺醇（舒喘靈）2.4mg，3次/日，口服。
同時用異丙託品氣霧劑吸入。
慢性阻塞性肺氣腫
慢性阻塞性肺氣腫是因阻塞因素造成終末細支氣管遠端氣腔的擴大和破壞，即呼吸性細支氣管、肺泡囊和肺泡膨脹、破裂、融合，肺臟呈過度充氣的病理狀態。臨床分為兩型，即紅喘型（pp型）與藍腫型（bb型）。
【診斷】
1、 病史和症狀 ①常有慢性支氣管炎、支氣管哮喘的病史。②主要症狀是逐年加劇的呼氣性呼吸困難，嚴重者生活不能自理，即使臥床亦感氣促。③反**作呼吸道感染致使病情加重。
④晚期併發低氧血症及高碳酸血症。⑤常伴有消瘦、無力、食慾不振等。
2、 體徵 ①桶狀胸，呼吸動度減弱，語顫減低。②叩診反響增強，肝濁音界下降，肺下界移動度減小。③呼吸音減弱，呼氣延長，有時可聞幹、濕性囉音。
④心濁音界縮小；心音遙遠，但劍突下聽診清楚。
3、 輔助檢查 ①胸部x線檢查。肋間隙增寬，橫膈降低、變平，雙肺透亮度增加，側位片見胸骨後間隙增寬。心影呈懸垂型。
②肺功能檢查。第一秒用力呼氣容積（fev1），用力呼氣中段流量（mmef）減低，殘氣容積（rv）增加，殘氣容積佔肺總量比值（rv/tlc%）＞35%，最大通氣量（mvv）佔預計值80%以下，瀰散功能降低。③血氣分析。
晚期有pao2下降及paco2上公升。
【**】
1、 緩解氣道阻塞可用氨茶鹼0.2g或沙丁胺醇（舒喘靈）2.4mg，3次/日，口服。
也可用沙丁胺醇氣霧劑或異丙託品氣霧劑吸入。痰多不易排出者，給予溴己新16mg或羧甲基半胱氨酸0.5g，3次/日，口服。
2、 氧療低濃度（＜30%）吸氧，每天15小時以上，長期氧療可緩解缺氧引起的肺血管收縮，有助於延緩肺動脈高壓的發展。
3、 呼吸肌鍛鍊緩解期可進行腹式呼吸或縮唇呼吸等鍛鍊，每次10～15分鐘，2～3次/日。
4、 其他有呼吸道感染時及時用抗生素**。
[附] 慢性阻塞性肺氣腫的臨床分型及特徵
1、 紅喘型（pp型） 通氣驅動好，氣促明顯，痰少，呼吸道感染較少，體瘦，紫紺不顯著。很少發生心衰和水腫。常有低氧而無高碳酸血症。
病變多為全小葉性肺氣腫。胸部x線片見肺氣腫徵象明顯。肺功能改變：
肺活量稍減，殘氣容積增高明顯，瀰散功能明顯降低，靜態肺順應性增高。
2、 藍腫型（bb型） 通氣驅動不好，呼吸困難較輕，痰多，反覆呼吸道感染。紫紺顯著，患者腫胖。易發生右心衰竭。
有低氧血症伴高碳酸血症。病變為小葉中心性肺氣腫。胸部x線片肺氣腫徵象不明顯，常伴炎症。
肺功能改變：肺活量顯著減低，殘氣容積捎增，瀰散功能大致正常，靜態肺順應性不增高。
支氣管哮喘
本病是一種由嗜酸粒細胞、肥大細胞和t淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎症性疾病。氣道炎症可導致氣道對諸多刺激的反應性增高，引起支氣管痙攣，粘液分泌增多，造成廣泛的可逆性氣道阻塞，臨床表現為反**作性的喘息、呼吸困難和咳嗽。
【診斷】
1. 病史和症狀外源性哮喘有過敏史或季節性發作史。典型病例為反**作性喘息和呼吸困難，常突然發作，胸部緊悶感。
繼之咳嗽，呼氣困難伴哮鳴。常於夜間發作，被迫坐起。上述症狀可自行緩解或經**後緩解，嚴重持續發作可能導致呼吸衰竭。
2. 體徵發作時呼吸、心率增快，肺部叩診呈過度清音，雙肺可聞及哮鳴音。嚴重時可見輔助呼吸肌收縮、紫紺、奇脈等。
3. 輔助檢查 ①胸部x線檢查。發作時有雙肺過度充氣，嚴重發作時可併發氣胸或縱隔氣腫。
②肺功能檢查。發作期第1秒用力呼氣容積（fev1）、呼氣峰流速（pef）降低；支氣管擴張試驗陽性（即吸入β2－受體激動劑後fev1或pef增加15%以上）。③pef。
日內變異率或晝夜波動率≥20%。④血氣分析。嚴重發作時氧分壓降低，如二氧化碳分壓增高，則提示氣道阻塞嚴重。
⑤對可疑患者非發作期可行支氣管激發試驗，陽性標準為pc20＜8mg/ml。⑥外源性哮喘。特異性抗原皮試或測定血清特異性ige有助於**診斷。
【**】
1、 急性發作期**
（1） 輕度發作：患者於步行、上樓時有呼吸急促，能平臥；脈率＜100次/分；使用支氣管擴張劑後pef佔正常預計值或本人平素最高值的70%～80%以上。**方案：
①按需吸入β2－受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑，200μg～400μg，3次/日，效果不佳時口服β2－受體激動劑控釋片。②口服小劑量控釋茶鹼，如舒弗美。③每天定時吸入糖皮質激素200μg～600μg/日。
④夜間哮喘可選用長效β2－受體激動劑，如長效沙丁胺醇。
（2） 中度發作：患者談話或稍活動即有呼吸急促，喜坐位，肺部哮鳴音瀰漫、響亮，脈率100～120次/分，可有奇脈，使用支氣管擴張劑後pef佔正常預計值或平素最高值的60%～70%。**方案：
①規則吸入β2－受體激動劑或口服長效β2－受體激動劑控釋片，必要時使用持續霧化。②口服控釋茶鹼或靜脈點滴氨茶鹼。③應用抗膽鹼藥物。
④吸入大劑量糖皮質激素（＞600μg/日），或口服糖皮質激素。
（3） 重度至危重度發作：患者於休息時即有呼吸急促，端坐呼吸，不能講話或只能吐單字；煩躁，嗜睡或意識障礙；脈率＞120次/分，有奇脈；服用支氣管擴張劑後pef＜正常預計值或本人平素最高值的50%；pao2下降及paco2上公升。**方案：
①持續霧化吸入長效β2－受體激動劑或靜脈點滴沙丁胺醇。②靜脈點滴氨茶鹼。③靜脈點滴糖皮質激素（如甲基強的松龍或氫化可的松），病情控制後改口服及吸入用藥。
④注意保持水、電解質平衡及糾正酸鹼失衡。⑤嚴重者，進行機械輔助通氣。⑥發生下呼吸道感染時選用有效抗菌藥物**。
2、 長期**目前主張採用階梯式分級**，**目標是控制哮喘。
（1） 間歇發作（1級）：患者間歇出現症狀，＜1次/周；夜間哮喘≤2次/月；肺功能正常（efv1或pef≥80%預計值，pef變異率＜20%）。**方案：
根據症狀按需吸入β2－受體激動劑，運動前吸入色甘酸鈉，如吸入β2－受體激動劑＞3次/周，公升入2級**。
（2） 輕度持續（2級）：症狀≥1次/周，但＜1次/日；夜間哮喘症狀＞2次/月；pef或fev1≥80%預計值，pef變異率20～30%。**方案：
①每天吸入糖皮質激素（200μg～500μg）或用色甘酸鈉。②有症狀時加用β2－受體激動劑。
（3） 中度持續（3級）：每天有症狀，發作影響活動和睡眠；夜間哮喘症狀＞1次/周；pef或fev1＞60%但＜80%預計值，pef變異率＞30%。**方案：
①每天吸入糖皮質激素（＞500μg）並加用長效支氣管擴張劑，如吸入或口服長效β2－受體激動劑，口服緩釋氨茶鹼。②有症狀時可臨時加用短效β2－受體激動劑，但使用次數＞3～4次/日。
（4） 嚴重持續（4級）：症狀頻繁發作，夜間哮喘頻繁發作，嚴重影響睡眠，體力活動受限；pef或fev1≤60%預計值，pef變異率＞30%。**方案：
①每天吸入大劑量糖皮質激素（800μg～1000μg）或口服糖皮質激素。②規律吸入β2－受體激動劑或口服β2－受體激動劑控釋片或緩釋氨茶鹼，聯用抗膽鹼藥物。
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