內科護理總論
心力衰竭病人的護理
概念：各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，心排出量不能滿足機體代謝的需要，出現器官、組織血液灌注不足，肺迴圈和（或）體迴圈淤血為主要特徵的一種臨床症候群，又稱充血性心力衰竭。或是心肌收縮力尚可，心排出量維持正常，但由於各種原因引起的左心室充盈壓異常增高，致使肺靜脈血液回流受阻而導致肺迴圈淤血，稱之為舒張性心力衰竭。
心力衰竭的臨床分型：
1.按其發展速度可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性居多；
2.按其發生的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；
3.按有無舒縮功能障礙可分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。
一、慢性心力衰竭病人的護理
慢性心力衰竭是多數心血管疾病的終末階段，也是最主要的死亡原因。心力衰竭是一種
複雜的臨床症候群，特定的症狀是呼吸困難和乏力，特定的體徵是水腫，這些情況可造成器官功能障礙，影響生活質量。主要表現為心臟收縮功能障礙的主要指標是射血分數下降，一般＜40%；而心臟舒張功能障礙的病人射血分數相對正常，通常心臟無明顯擴大，但有心室充盈指標受損。
根據臨床表現和活動能力，心功能分為四級：
⑴心功能ⅰ級病人表現為體力活動不受限制。
⑵心功能ⅱ級病人表現為體力活動輕度受限制，日常活動可引起氣急、心悸。
⑶心功能ⅲ級病人表現為體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體徵。
⑷心功能ⅳ級病人表現為體力活動重度受限制，休息狀態下也氣急、心悸，有重度臟器淤血體徵。
（一）**和誘因
１.**
(1)心肌損害：如冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病、心肌病最常見等。
(2)心臟負荷過重
１)容量負荷（前負荷）過重：見於二尖瓣、主動脈瓣關閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進症、慢性貧血、妊娠等。
２)壓力負荷（後負荷）過重：見於高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等，以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。
２.誘發和加重心力衰竭的因素
⑴感染：感染是最常見和最主要的誘因，特別是呼吸道感染。
⑵生理或心理壓力過大：體力活動過重、精神壓力過大、情緒過於激動等。
⑶迴圈血量增加或銳減：如輸液過多過快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴重脫水等。
⑷嚴重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動。
⑸**不當：如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當、不恰當應用某些抑制心肌收縮力的藥物等。
⑹其他：各種原因引起的水、電解質、酸鹼平衡紊亂；合併甲狀腺功能亢進、貧血、肺栓塞等。
（二）臨床表現
1.早期可無症狀，或僅出現心動過速、面色蒼白、出汗、疲乏和活動耐力減低等。
2.左心衰竭主要表現為肺迴圈淤血，主要特徵為：
⑴呼吸困難：最早出現的是勞力性呼吸困難，經休息後緩解；最典型的是陣發性夜間呼吸困難，嚴重者可發生急性肺水腫；晚期出現端坐呼吸。
⑵咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出現，多發生在夜間，坐、立位可減輕。痰液特點為白色泡沫樣，如發生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管淤血所致。
⑶其他症狀：由於心排出量降低，出現倦怠、乏力、頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等症狀，重者可有少尿。
⑷體徵：心率加快、第一心音減弱、心尖區舒張期奔馬律，部分病人可出現交替脈，是左心衰竭的特徵性體徵。肺部可聞溼囉音，急性肺水腫時可出現哮鳴音，還可出現幹囉音。
慢性左心衰竭可有心臟擴大，以左心室增大為主，伴左心房擴大。
3.右心衰竭主要表現為體迴圈靜脈淤血，其症狀以食慾缺乏、噁心嘔吐、水腫、腹脹、少尿、肝區脹痛等為特徵。
體徵：⑴水腫：早期在身體的下垂部位和組織疏鬆部位，出現凹陷性水腫。重者可出現全身水
腫，並伴有胸腔積液、腹水和**水腫。下床活動的患者以足背、內踝和脛前明顯；長期臥床的病人以腰背部和骶尾部明顯。
⑵頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流徵陽性：右心衰竭可見頸靜脈怒張，其程度與靜脈壓公升高
的程度呈正相關；壓迫病人的腹部或肝臟，可見頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流徵陽性。
⑶肝大和肝壓痛：可出現肝大和壓痛；持續慢性右心衰竭者，可發展為心源性肝硬化，此時肝臟壓痛不明顯，肝頸靜脈回流徵不明顯，伴有黃疸和肝功能損害。
⑷發紺：由於體迴圈靜脈淤血，血流緩慢，血液中還原血紅蛋白增多所致。
4.全心衰竭病人同時有左心衰竭和右心衰竭的表現。但當右心衰竭後，肺淤血的臨床
表現可減輕。
（三）輔助檢查
線檢查⑴心影大小及外形可為**診斷提供重要依據，根據心臟擴大的程度和動態改變還可間
接反映心功能狀態。
⑵有無肺淤血及其程度直接反映心功能狀態。早期肺靜脈壓增高主要表現為肺門血管
影增強；肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬；肺間質水腫可使肺野模糊；肺小葉間隔內積液可表現為kerleyｂ線是在肺野外側清晰可見的水平線狀影，是慢性肺淤血的特徵性表現。
2.超聲心**
⑴比ｘ線檢查更能準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結構情況。
⑵評估心臟功能：射血分數可反映心臟收縮功能，正常射血分數＞50%。
3.有創性血流動力學檢查目前多採用漂浮導管在床邊進行，經靜脈插管直至肺小動
脈，可測定各部位的壓力及血液含氧量，計算心臟指數（ci）及肺小動脈楔壓（pcwp），直接反映左心功能，正常時ci＞2.5l/（min·m2），pcwp＜12mmhg。
4.放射性核素檢查放射性核素心血池顯影幫助判斷心室腔大小，計算射血分數和左心
室最大充盈速率。
（四）**原則
1.****、消除誘因控制高血壓；應用藥物、介入或手術**改善冠心病心肌缺血；
心瓣膜病的手術**等。積極控制感染；糾正貧血；對於心室率較快的心房顫動，及時復律或控制心室率；對甲狀腺功能亢進症要注意予以糾正。
2.減輕心臟的負荷
⑴休息：限制體力活動，避免精神緊張，減輕心臟負荷。
⑵飲食：控制飲食中鈉鹽的攝入量，控制在<3g/d為宜，同時要少食多餐。水腫明顯時應限制水的攝入量。
⑶吸氧：給予持續氧氣吸入，流量2～4l/min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。
⑷利尿劑應用：可排出體內瀦留的體液，減輕心臟前負荷，改善心功能。常用的利尿劑包括：
①排鉀利尿劑：噻嗪類（氫氯噻嗪、雙氫克尿噻、環戊甲噻嗪）、袢利尿劑（呋塞公尺、丁脲胺），其作用為阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達到利尿目的。排鉀利尿劑主要不良反應是可引起低血鉀，應補充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用。
要注意監測血鉀、血鈉、血氯。此外噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪可抑制尿酸排洩，引起高尿酸血症，大劑量長期應用可影響膽固醇及糖的代謝，應嚴密監測。
②保鉀利尿劑：如螺內酯（安體舒通）、氨苯蝶啶，其作用為排鈉和氯化物，瀦留鉀。但利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用，加強利尿減少排鉀。
3.擴血管藥物通過擴張小動脈，減輕心臟後負荷；通過擴張小靜脈，減輕心臟前負荷。
⑴擴張小靜脈製劑臨床上以硝酸酯製劑為主。如硝酸甘油，每次0.3～0.
6mg舌下含服，可重複使用，重症病人可靜脈點滴；硝酸異山梨醇（消心痛）2.5～10mg舌下含化，每４小時一次或５～20mg口服，每日３～４次。
⑵擴張小動脈製劑的藥物種類很多，血管緊張素轉換酶（ace）抑制劑如卡托普利、貝那普利；α1受體阻滯劑如哌唑嗪等；直接舒張血管平滑肌的製劑如雙肼屈嗪等。
4.正性肌力藥物是**心力衰竭的主要藥物，具有增強心肌收縮力作用，適於**以
收縮功能異常為特徵的心力衰竭，尤其對心腔擴大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。
⑴洋地黃類藥物：是臨床最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時，不增加心肌耗氧量。
1)應用洋地黃類藥物的適應證：充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭，對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速均有效。
2)應用洋地黃類藥物的禁忌證：嚴重房室傳導阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小時內不宜使用。洋地黃中毒或過量者為絕對禁忌證。
3)常用洋地黃製劑包括：
緩效：地高辛，口服製劑，使用維持量的給藥方法即維持量法，0.25mg，1次/日。
此藥口服後2～3小時血濃度達高峰，4～8小時獲最大效應，半衰期為1.6天，連續口服７天後血漿濃度可達穩態。適用於中度心力衰竭的維持**。
速效：毛花苷ｃ，靜脈注射製劑，注射後10分鐘起效，1～2小時達高峰，每次0.2～0.
4mg，稀釋後靜脈注射，24小時總量0.8～1.2mg。
適用於急性心衰或慢性心衰加重時，尤其適用於心衰伴快速心房顫動者。
4)洋地黃類藥物毒性反應：藥物的**劑量和中毒劑量接近，易發生中毒。易導致洋地黃中毒的情況主要包括：
腎功能不全、低血鉀、嚴重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌損害、年老等情況。
常見毒性反應包括：
胃腸道表現：食慾下降、噁心、嘔吐等。
神經系統表現：視力模糊、黃視綠視、頭暈、頭痛等。
心血管系統表現：是較嚴重的毒性反應，常出現各種心律失常，室性期前收縮二聯律最為常見，常有室上性心動過速伴房室傳導阻滯、房室傳導阻滯、竇性心動過緩等。長期心房顫動病人使用洋地黃後心律變得規則，心電圖st段出現魚鉤樣改變，應注意有發生洋地黃中毒的危險。
⑵β受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點滴，由小劑量開始，逐漸增加用量。適用於急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小劑量多巴胺能擴張腎動脈，增加腎血流量和排鈉利尿，從而用於充血性心力衰竭的**，大劑量多巴胺可維持血壓，用於心源性休克的**。
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第十三節迴圈系統疾病護理思考題
p263 1 李某 女 歲，今晨 時睡眠中突發胸痛 分鐘，由家屬陪送急診，擬為 急性冠脈症候群 不穩定型心絞痛 收治入院。原有高血壓史 年，間斷服用降壓藥物，血壓控制情況不詳。問題 1 急性冠脈症候群有哪幾種型別？如何區別？2 如何判斷不穩定型心絞痛的嚴重程度？3 該病人能否進行溶栓 若給予溶栓 護...
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