。1. 謝謝，謝謝主席，謝謝各位同事。今天在雅培公司的支援下，討論乙個大家很關心的而且也是很困惑的，在臨床上應用比較混亂的這麼乙個問題。
在座的張以文教授、林金芳教授，很多都是我們的前輩，所以我在這講的可能很多地方不對的話，請多指正。
2. 我們知道青春期閉經的問題在我們每個臨床醫生面前都非常的常見，特別是暑假寒假期間，很多的女孩子都由家長帶來看病，這是兩個高峰時間。但在臨床上的很多的過去的分類也好、過去的一些診斷的原則也好，最近幾年比較長的時間有了些進展，觀點上有些提高，新的觀點上的進步。
現在我們大家都知道，青春期的月經問題、閉經問題主要按照雌激素的產生的水平分成兩大類，這個對我們後面的**原則、**的方案的選擇有非常重要的意義。一類是歸到雌激素缺乏，一類是歸到雌激素——我就把它翻譯成充足，我不知道現在怎麼翻，學會的閉經指南很快就出來，所以我們暫時用雌激素充足。那麼這兩類可能在臨床上有不同的病理。
3. 那麼青春期到底是乙個什麼啟動的機制。一直是搞內分泌的同事非常關心的問題。
大家很多很多的研究都會涉及到機理，這個機理我們今天主要是講臨床，我就簡單講一下。有一些新的基因和蛋白，這些蛋白可能涉及到更上游的一些調控。我們在婦產科的教科書裡面講月經機制的時候，最高乙個層次講到下丘腦，下丘腦在最上面是大腦皮層的調控，那麼現在在下丘腦和大腦皮層之間又有一些新的蛋白和一些機制被我們所關注到。
4. 那麼這些新的蛋白和基因的調控是我們在調節下丘腦的促性腺激素釋放激素之上的一些調控因子。我們可以看到這些調控因子就更加的廣泛，而且更加的難以研究。
你看包括的胰島素的功能、胰島的功能，包括脂肪的代謝，包括甲狀腺，還有卵巢的發育上的一些環境的調控，各種各樣的一些機制都可能會影響到下丘腦的神經核的上端的調節層面。
5. 這些調節層面非常的敏感，一點點可能很小蛋白的，我們下丘腦的分泌已經是10肽的很小的蛋白分子，如果再往上的話更小。我們知道內分泌的調控是乙個像級鏈樣的形式，這麼小的乙個蛋白可能最後放大到載體激素乙個很大的蛋白。
再上層的一些機制包括光、食物、體重還有一些調控就更加敏感，現在我們的迴圈、我們外周的雌激素已經不能代表我們中樞的雌激素的水平，在血腦屏障以上的雌激素，有它自己的一些迴圈規律，有它自己的調控機制。這些給我們的研究月經的生理，特別是討論青春期的月經的發動就提供了很大的空間來研究。
6. 所以經常女孩子家長都很關心乙個孩子初潮，父母都很關注到底孩子初潮應該多大的年齡開始有月經，多少的時間開始有正常的週期，這個母親比父親更加的關注，常常母親大驚小怪的把孩子嚇得要命。我們實際上知道有一段過程的，從初潮，實際上真正的需要，我們知道我們性軸的建立、乙個非常穩定的建立需要5——7年的時間，但是現在國際上大概的按照概率的這個統計，我們應該在第三年的時候，95%的女孩子的週期已經開始建立到規則的範圍了。
在這之前都可能是很亂的，所以這些都不需要花很大的力氣去擔心它，所以我們就要給它一點時間。所以國際上一般定義在初潮的兩年以後我們才會關注到她的月經週期是不是建立。
7. 那麼什麼樣的情況下家長該帶孩子來找醫生諮詢了呢？這點是我們的醫生在醫療實踐之外要做的健康宣教的，我們要用我們的醫療資源在做大量的宣教工作，在社群、在學校，我們要告訴她什麼樣的女孩子可能會考慮到如果不來月經的話需要來門診了。
那麼這些你看，比如說15歲還沒來月經，或者是3年以上但是乳房還沒有發育，或者是13歲還沒有第二性徵發育，14歲還沒有初潮，這些現象可能會讓家長來諮詢一下。特別醫生在臨床上要做一些排除。
8. 所以說在醫生面前我們現在大致上把青春期的閉經分成兩大類了。一類是雌激素的缺乏，我們看到下丘腦的問題、各種各樣的問題都是屬於雌激素缺乏的一類，還有垂體的問題也是這樣，所以我們歸納在下丘腦中樞放在一起，它**原則實際上是一樣的。
所以在臨床上如果不是很細分的話，我們就把它放在一起叫做中樞性的閉經。在其他的像甲狀腺問題、腎上腺問題它雌激素沒有問題的，因為本身腎上腺也產生雌激素的。所以這些病、這些需要鑑別的閉經的問題都歸納到雌激素充足的情況。
9. 在卵巢上面有兩類。一類是先天性性腺發育不良、turners屬於雌激素不足。雌激素充足的這一類是多囊卵巢綜合症。
10. 還有子宮的問題也是跟雌激素沒有關係的。因為如果子宮性的畸形或者是粘連或者是一些創傷，那可能是跟本身雌激素發育沒有關係。還有生殖道閉鎖。
11. 所以我們只簡單的過濾一下我們青春期常見的閉經的原因，這些問題我覺得現在越來越多，特別是我們的女孩子，我們注意到這些女孩子來看病的時候各種各樣的情況越來越多了。比如說進食的問題在西方過去非常非常重視，因為相當多的女孩子是由於精神的一些原因造成要節食，要保持苗條，要效仿明星、模特的身材，所以她們可能會在心理上有一些障礙造成進食的困難，這一類我覺得現在，我不知道在座的醫生經驗怎麼樣，在我的臨床門診的時候，我覺得這一類的病人相當相當多而且非常的比原來要多得多，可能是因為我們現在的女孩子接受更多的精神壓力，還有包括特別是很小的孩子出國，乙個人在外面的世界，很多的從國外回來上高中、上大學的女孩子暑期回來以後，常常面臨這樣的問題，你一問她，差不多很多都有這方面的情況。
12. 那麼這些情況在臨床上會比較的多。
13. 這個厭食症，我們看一看這些女孩子，如果來看閉經問題原來週期的正常的，由於乙個什麼原因呢？我們在門診那麼忙，但是我們一定要誘導出**來，我們發現這種**是一定存在的。
在西方國外的書上面、指南上面講，這個大部分很多的醫生都通過這個方面追問病史的話，這些孩子家庭的背景總是有問題的，特別是家庭出現了問題了，這個孩子本身想在父母面前維持乙個好孩子的乙個形象，這些孩子大多數比較敏感、比較優秀，學業方面成績非常好，但是如果她想在乙個矛盾的家庭裡面，想維持家庭的穩定，想讓父母來關注自己，作為乙個好孩子的形象，常常面臨很大的精神壓力。這個時候她們常常從厭食開始，這個厭食不一定馬上一開始是厭食的，她一開始可能是乙個貪食症或者是不規律的貪食和厭食交替的來進行。有的時候你問她你有沒有吃**藥、或者是一段時間很強的慾望來控制體重，但是又控制不了，暴食一頓，暴食一頓以後有感覺到很不安，然後又誘導自己來嘔吐。
這種病史她常常不會跟家長講，她也不會跟醫生講，特別是在門診亂哄哄的情況下面，你不會問出這些病史來的，但是你仔細的把這個病人好好地問一下，常常有這樣的乙個背景。特別是像有幾個女孩子，都是特別優秀，小小的父母就把她送到國外去念書，念書完了以後在外面碰到了壓力，特別不知道該怎麼面對回來又不敢對父母說，還想維護乙個自己很獨立的形象，這個時候壓力全自己承擔。這個時候就出現非常嚴重的神經性厭食，非常嚴重的進食紊亂，有的時候甚至到發病危的程度。
我們碰到過有的孩子，我前段時間碰到過我們醫院主任的孩子，她乙個人在上海，結果她來問，她家裡人說什麼都查過了，什麼都是好的沒有問題。後來我一看到她激素的檢測、看到她的情況就問她：你最近有沒有自己節食、**？
有沒有貪吃一頓、暴吃一頓，然後又自己嘔吐？她說：你怎麼知道的啊？
這種類似的問題，所以我們醫生應該多關心一點，多知道一點。那麼一般我們用兩個指標來衡量一下神經性厭食或者調整過體重、劇烈變化以後恢復的階段。一般這種孩子特別的消瘦，她老是覺得自己的體重不滿意。
這樣的話我們用兩個指標，乙個是leptin ，就是瘦素，現在我們的內分泌科、同位素科都可以用藥盒來檢測，還有皮質醇。現在這兩個指標可以幫我們判斷下臨床上，你要是慢慢的經過心理諮詢、經過體重恢復以後，多長時間才能恢復月經。常常有的時候說體重已經恢復一點了，激素看起來好一點了，但是為什麼還是恢復不了月經？
往往我們通過這兩個指標。如果這兩個指標還是存在持續的不好、不正常的話，那麼我們就會知道它的誘因還沒有完全解除，這是觀測的乙個重要指標。
14. 那麼還有一些原因就是運動的問題。這個在女孩子相對少一點。特別主要是運動員和跳芭蕾舞的演員，她運動過度以後也會造成閉經。
15. 還有一些藥物，這些在臨床上、病史上很容易問出來。你問她用什麼藥，基本上都能夠問出來。
16. 還有精神壓力。精神壓力在我們國家我想是最嚴重的了。
在高考前的高三的女孩子，她的月經問題是最嚴重的，她來看病的時候常常是月經的問題、閉經的問題。這些我們都會在臨床上容易問出這樣的病史來。
17. 慢性疾病，這個不太常見，但是也得考慮到。
18. 那麼還有一種就是低促性腺激素性的性腺功能不良的閉經，這種情況在臨床上也是非常常見的。為什麼？
我記得在aes就是國際上雄激素過多學會對pcos的診斷排除標準裡面有一條，就是低促性腺激素性的性腺功能不良造成的閉經，這個問題在臨床上跟青春期的pcos有很多的現象交叉。我發現很多的女孩子都把它當成多囊卵巢綜合症來**了，實際上我們仔細關注一下她的病史、關注一下她的激素的水平，不要光看到乙個卵巢稍微卵泡多一點、不要光看到乙個雄激素稍微高一點，馬上就把多囊卵巢的帽子戴起來，這個一定要注意排除這個問題，這個問題在青春期的女孩子常常不是很典型。這個時候我們就要注意到她做垂體興奮試驗的時候，因為長期的下丘腦的功能不良、長期的垂體得不到刺激，即使做垂體興奮試驗有的時候垂體都不是正常的反應，需要幾次的刺激才會有反應。
所以我們垂體興奮試驗也不作為常規的乙個鑑別的手段。所以這些我們要注意在臨床上要排除最重要的特徵就是三個激素比較低，雌激素和促性腺激素兩個激素都比較低，這個低的值有的書上講要小於5，有的書上講要小於3，這些我也不太知道確定的標準是多少，但是我們可以從這三個激素如果共同都偏低的話，一定要注意排除一下，即使她卵巢是多囊性的改變、即使她雄激素稍微高一點，這些都不要隨便給她避孕藥來**。
19. 那麼還有一種是孤立性的基因缺陷的，這個我們很難在臨床上非常仔細的把**乙個乙個的都通通的找出來，我們大概知道有一些這種**就可以了。比如說有一些，其實這個這種促性腺激素釋放激素受體的基因的缺陷，這些文章已經很多了，甚至有人說有17%。
那麼這個可能也是歸納到我們臨床上很難鑑別，所以也歸納到ihhs也就是特發性的低促性腺激素的性腺功能不良。
20. 那麼如果伴有嗅覺的異常，我們就診斷她是kallmann 綜合症了。這個常常是乙個基因的、kal基因的變化。
這個變化在臨床上你可以問病史的時候，你多問一句說：你有沒有嗅覺的問題，聞味道是不是能夠聞得出來。這個在臨床上也比較容易。
但是**上都沒有什麼太大的區別。
21. 那麼在高泌乳素血症這一組，在年輕的女孩子並不多見。但是根據歐洲的guideline上面，它不是那麼像我們所想象的那麼過分的**和過分的關注。
有的時候注意只要她沒有臨床的症狀，如果它是屬於一種大分子的高泌乳素血症的話，如果它沒有三個症狀（我們把三個臨床症狀叫做閉經、月經不調和不孕），只有達到這三個臨床表現了，我們才需要**，要不然的話根本不需要**的，即使她泌乳你也不一定非要用藥不可。所以在臨床上的診斷我們注意到乙個要複查泌乳素，在複查的時候要排除掉其他的一些誘因。還有就是說我們要注意它臨床表現，需不需要我們去**它。
22. 那麼甲狀腺功能也會影響到閉經，但是這個比較少見而且也容易查，這個也不是很難的。
23. 先天性的腎上腺的皮質增生就常常要跟青春期的一些pcos的表現來進行鑑別。這個也是在臨床上也有一定的難度。
但是這個需要我們在**上面跟pcos的**沒有太大的差別，除非它發生了生殖系的發育異常，一般才需要特殊的**。
24. 主要是還有cushing』s ，這個也要需要我們做一些鑑別診斷。
25. 青春期的pcos我們注意到，這麼多年國際上出了這麼多版的pcos的診斷標準，但是沒有乙個是青春期pcos的診斷標準。為什麼做不出來？
因為太困難了。臨床上的本身就是個動態的發育的過程，整個是在變化的過程當中，我們拿什麼標準來確立它是青春期的pcos，而在我們國家，不知道為什麼青春期的pcos太容易診斷，動不動乙個女孩子只要她閉經、只要她雄激素稍微高一點、只要她卵巢上的卵泡多一點，我們醫生很隨意的給她加乙個多囊卵巢綜合症的帽子，這樣的話所有的**就一哄而上，這是非常糟糕的一件事情。所有我們得必須非常清醒的了解到什麼樣叫做真正的pcos。
其實它有一些參考的界定還是很嚴格的，並不太很多見的。比如說像先天性的孩子就在8歲以前出現了腋**，出現了一些男性化的傾向，比如說一些痤瘡還有一些多毛的現象，這種孩子我們想8歲以前還是比較少的，而且這種孩子常常病史裡面，她在生育的時候常常有產科的一些問題。特別是一些不典型的性早熟還有乙個特別頑固性的肥胖伴有黑棘皮症。
還有一些肥胖的孩子就是代謝綜合症。包括高血脂、高血壓都出來了，這種情況、這種孩子，那麼我們可能醫生要早一點來關注她，我們可能會做一些特殊的診斷。
青春期女性閉經怎麼辦
導讀 少女如果超過18歲還沒有來月經，或未婚女青年有過正常月經，但已停經3個月以上，都叫閉經。前者叫原發生閉經，後者叫繼發生閉經。hzh woman 有些少女初潮距第二次月經間隔幾個月，或一兩年內月經都不規律，兩次月經間隔時間比較長，都不能算閉經。這是因為她們的 官還沒有發育成熟 卵巢的功能還不完善...
青春期活動
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