慢性阻塞性肺疾病（copd）的中西醫綜合防治
2023年，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，gold)將copd（慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺）定義如下：「copd是一種可以預防、可以**的疾病，伴有一些顯著的肺外效應，這些肺外效應與患者疾病的嚴重性相關。肺部病變的特點為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常進行性發展，與肺部對有害顆粒或氣體的異常炎症反應有關」。
肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。通常包括慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫這兩種疾病。c0pd是一種不完全可逆的，進行性發展的慢性肺部疾病，尚無特效的**藥物與方法。
事實上現有的藥物與**方法都不能阻止copd患者肺功能下降的趨勢，同時由於慢性缺氧導致患者的生活質量顯著下降，使得患者無論在生理上還是心理上均面臨著眾多需要干預的問題。而且copd急性加重發作對個人和社會都是極大的經濟負擔。故需提出一系列綜合方案來預防和**copd，以實現降低copd患病率和改善患者生活質量。
本文就copd流行病學調查現況、危險因素以及copd穩定期的中西醫預防和控制綜合措施作一綜述。成都中醫藥大學附屬醫院肺病科何成詩
1.流行病學調查
copd是全球第4大疾病死亡原因[1]，我國十大疾病死亡原因中copd在城市中居第4位，在農村居第1位，全國每年患慢阻肺的人數達3500萬，死亡人數達100萬，致殘人數達500萬至1000萬[2]。我國40歲以上人群copd的總患病率達8.2％，其中男性的患病率是12.
4％ ，女性是5.1％ ，copd在農村的患病率是8.8％，在城市是7.
8％[3]。無論性別，copd的患病率均隨年齡的增加而增加，40～49歲期間患病率比較低，但是超過70歲就高達20％ 左右。調查發現，copd在我國的患病率存在地域差異，北京、上海、廣東、遼寧、重慶、西安、天津等幾個省市的患病率較高。
從2023年起，who將每年的11月中旬星期日定為「世界慢性阻塞性肺疾病日」，以促進世界各國和地區對copd的重視。
的危險因素
copd本身是乙個複雜的疾病，受內因(遺傳因素)，外因(環境因素)等多個因素的共同影響所致。因此了解copd的危險因素，對加強copd的防治具有重要意義。通過對copd危險因素的認識，並針對copd主要危險因素進行早期干預，尤其是控制危險因素的暴露，可以減少疾病的發生，減緩肺功能下降，降低死亡率，提高生活質量。
2.1遺傳性危險因素
2.1.1．基因：
copd患者體內存在遺傳易感基因。抗胰蛋白酶：（a1-at ）的zz純合子引起的。
a1-at缺乏是迄今為止惟一確定的copd遺傳易感因素，異型生物質代謝，抗氧化，炎症反應的各種因素的基因也與copd有某種程度的聯絡[4]。
2.1.2．氣道高反應性：
與遺傳關係較為密切的氣道高反應性被認為與copd患病有關[5]。氣道高反應性如何影響copd目前尚不清楚，氣道高反應性的個體更容易受環境素的危害，而氣道高反應性也可能是環境因素危害的結果。
2.1.3．肺臟發育、生長不良：國外資料顯示，在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由於各種原因導致肺臟發育或生長不良的個體在**後容易罹患copd[6]。
2.1.4．copd的家族聚集傾向：
大量流行病學研究表明，copd和肺功能損害具有明顯的家族聚集傾向。父母至少有一位是慢性支氣管炎患者的子女和親代中沒有慢性支氣管炎患者的子女比較，前者支氣管炎發病率是後者的3倍。另有研究發現，copd患者的同胞中，copd的患病率是對照組患病率的2倍多[7] 。
許多遺傳流行病學研究表明，copd的遺傳模式屬於多基因遺傳，並證實遺傳因素和環境因子(如長期吸菸)的共同作用導致了早發copd的發生。
2.2獲得性危險因素
2.2.1 吸菸
吸菸包括直接的和被動的吸菸，是copd發生的最首要的因素[8]。在吸菸的人群裡13．2％患copd，不吸菸的人群裡5．1％患copd，而且隨著吸菸量的增加copd的患病率增加。在copd患者中吸菸者肺功能下降速度遠大於非吸菸者，吸菸指數(每日吸菸支數×吸菸年限)與肺功能損害嚴重程度呈正相關[9]。
父母吸菸的兒童呼吸系統疾病及肺功能減退的發生率比父母不吸菸的兒童明顯為高，提示被動吸菸也會導致copd。近年來我國的吸菸率沒有明顯下降，而低齡吸菸者人數有所增加。近年來，我國青少年肺活量有所下降，意味著肺部發育不良，加之低齡者吸菸率的增加，更易罹患。
2.2.2 空氣汙染
空氣質素指數與人群copd的死亡率存在顯著的正相關[10]，此外，室內空氣汙染也可造成copd患病率公升高，有研究表明，廚房烹調產生的油煙與copd發生有著密切的關係[11]。包括生物燃料引起的室內空氣汙染、通風不良，也是copd發生的重要原因，尤其在農村地區。這些提示，空氣汙染可能是copd發生的重要因素之一。
2.2.3 職業暴露
車間內生產過程產生的粉塵以及有毒有害氣體，如刺激性煙霧、so2、nox、c12、臭氧等長期吸人均可導致copd[12] ，流行病學調查表明，暴露於職業危害因素的人群中copd的發病率明顯高於對照組[11] 。
2.2.4 呼吸系統感染或過敏
copd的發生有59％ 與呼吸道感染或過敏有關。有研究表明，兒童期呼吸系統感染是copd發生的重要危險因素之一，兒童期反覆的氣道感染可導致氣道高反應性，對成年後發展成慢性支氣管炎起到重要作用[11,12]。
2.2.5性別和年齡
年齡和男性也是copd的獨立危險因素。男性患copd的危險性大於女性：隨著年齡的增長，機體接觸copd危險因素的機會也越多，copd的發生也有乙個積累、發展的過程。
因而隨著年齡的增長，copd患病率也增加，流行病學的研究結果也證實了人口老齡化也是近年來copd患病率公升高的重要原因之一。
2.2.6其他
其它的危險因素包括營養狀況、社會經濟狀況、體重指數(bmi)等。社會經濟地位與copd的發病之間具有負相關關係，即社會經濟地位較低的人**生copd的機率較大[13]。國外已有文獻報道低體質量指數能明顯增加患copd的危險性[14]，提示低bmi是copd的危險因素 。
另外平均海拔高度、潮濕寒冷多霧的氣候等可能與copd發病有關係。行為危險因素也是影響copd患病率的重要因素之一，對疾病的認知狀況、體育鍛煉等行為因素與人群copd發生發展有一定關係。
3.西醫防治
copd是一種慢性進行性疾病，至今尚沒有有效的**方法，目前來說是不能**的，雖然不能**，但如果控制危險因素，早發現，及時**，完全可以得到有效的預防和控制，控制或者減輕病人的症狀，延緩或者防止疾病的加重，延緩疾病的發展，另外這個病的**目的也很重要，改善症狀，也就是改善病人的生活質量，最終達到提高生存率，或者延長生存時間降低copd發病率和改善copd患者生活質量。因此，who提出預防控制copd重在一級預防和二級預防[8]。許多專家針對copd也提出了個人、家庭、社群三位一體的預防策略和應用**預防、「三早」措施和****的**預防措施[12]。
3.1 copd的一級預防(**預防)
以控制主要危險因素為主要內容，健康教育和健康促進為主要手段，徹底實施全人群的一級預防是降低copd發生率的關鍵。針對目前copd的主要危險因素，具體的措施包括：①不吸菸，吸菸者及早戒菸，是預防copd最直接、最有效的措施；②溼式作業、密封塵源、加強通風和個人防護，以減少職業暴露；③加強環境保護，改善空氣質素，改變行炊方式，減少室內油煙汙染；④預防呼吸道疾病，抗感染，早期**慢性支氣管炎，防治演變為呼吸道阻塞性病變；⑤進行健康宣教，提高人們對慢性阻塞性肺疾病等慢性病的認識，加強體育鍛煉，增強免疫力；⑥開展社群服務，提高社群醫療服務質量，培訓基層社群服務人員，加強社群衛生服務對慢性病的預防控制的觀念。
3.2 copd的二級預防(早發現、早診斷、早**)
copd是一種不可逆的慢性進行性疾病，到了重度階段，醫療**方面的資金投入相當龐大，而效果卻十分有限，病情越輕，投入相對較少，效果卻十分顯著，既可有效延緩疾病的發展和加重，提高患者生存質量，又可節省社會投入的資源。早期發現，早期干預是copd**和**的乙個關鍵性的重要問題。copd的診斷是以氣流受限為主要依據，肺功能的測定在早期診斷copd有其重要意義，而且也為copd合理的分級和相適應的**提供依據。
肺功能測定一般是通過第一秒用力呼氣容積(fev1)和fev1與肺活量(vc)或用力肺活量(fvc)的百分比減少來確定。fev1／fvc是輕度copd的一項敏感指標，fev1佔預計值的百分比是測定中、重度copd氣流阻塞很好的指標。臨床上以肺功能作為copd診斷和嚴重程度的標準是：
①輕度copd：fev1／fvc<70％，fev1≥80％預計值；② 中度copd：fev1／fvc<70％ ，30％ ≤fev1<80％預計值；③重度copd：
fevl／fvc<70％ ，fevl<30％預計值或fevl<50％ 預計值加上呼吸衰竭或右心衰竭的臨床徵象[15] 。要在社群開展普查，通過問卷調查、肺功能檢查等篩查方法進行篩查，實現對copd的早期發現、早期干預。還須開展copd的衛生宣教，首先要讓高危人群和早期輕度患者對疾病本身有明確的認識和足夠的重視。
此外，建立檔案，定期隨訪高危人群和向患者提供醫學指導和醫療服務。
3.3 copd的**預防(****)
通過對患者進行規範化**和**指導，特別是注重copd緩解期的綜合性****，以實現防止併發症和病情反覆加重，保持適當的肺功能，改善活動能力，提高生活質量。包括如下措施：
3.3.1 堅持運動。
不少慢阻肺患者天氣一冷便呆在屋裡，不敢出門活動。實際上，適度的戶外運動有益無害。患者可根據自己的體質狀況選擇合適的鍛鍊專案，如散步、慢跑、打太極拳、做中老年健身操;身體狀況較好的也可爬山、游泳，但要循序漸進，持之以恆，運動後以自我感到舒適為度。
3.3.2耐寒鍛鍊。
患者開始進行耐寒鍛鍊時，先用冷毛巾擦頭面部，逐漸擴充套件到四肢。對體質較好、耐受力強、呼吸功能ⅲ級以下者，可全身大面積冷水擦浴，堅持到9、10月份後再恢復到面、頸部冷水摩擦，耐受力強者可堅持到冬季。冬季冷水的溫度在15℃—20℃，每次5—10分鐘。
使身體適應外界氣候變化，增強耐寒能力，可有效地改善氣道營養，防止慢阻肺的發作。
3.3.3呼吸鍛鍊。
呼吸鍛鍊的方法很多，較常用和較為有效的呼吸操主要有腹式呼吸、縮唇式呼氣和全身呼吸鍛鍊[16]。① 腹式呼吸也稱膈式呼吸，其主要是靠腹肌和膈肌的收縮而進行的一種呼吸，關健在於協調膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動。其要領是：
取舒適體位，全身放鬆，閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣。吸氣時腹肌舒張放鬆，使腹部下陷隆起，同時膈肌收縮，位置下移。呼氣時腹肌收縮，腹部凹下，膈肌鬆馳回覆原位。
呼吸時可讓患者兩手置於肋弓下，要求呼氣時須明顯感覺肋弓下沉變小，吸氣時則要感覺肋弓向外擴充套件。有時需要用雙手按壓肋下和腹部，促進腹肌收縮，使氣呼盡。腹式呼吸鍛鍊初始，2 0wd，10— 15 min／次，熟練掌握後，可逐漸增加次數和每次的時間，並可在臥位、坐位、站位及行走時隨時隨地進行鍛鍊，以致最終形成。
② 縮唇呼氣：其要領是採取「吹笛狀」呼氣法，即將嘴唇縮成吹笛狀，使氣體通過縮窄的口形徐徐呼出。呼氣時縮唇大小程度由患者自行選擇調整，以能輕輕吹動面前30 cm的白紙為適度[17]。
但吸氣時則宜經鼻，因為空氣經鼻腔的吸附、過濾、濕潤、加溫可以減少對咽喉、氣道的刺激，並有防止感染的作用。每次吸氣後不要忙於呼出，宜稍屏氣片刻再行縮唇撥出。該法可隨時進行。
③全身性呼吸操:copd防治研究協作組推薦了一套呼吸體操，其步驟如下：1.
平靜呼吸；2.立位吸氣，前傾呼氣；3.單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣；4.
平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；5.平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣；6.抱頭吸氣，轉體呼氣；7.
立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣；8.腹式縮唇呼吸；9.平靜呼吸。
在進行鍛鍊時，不一定要將9個步驟貫穿始終，可結合患者的具體情況選用，也可只選其中的一些動作運用，如病情較重可不用蹲位等姿勢。開始運動5—10 min，每天4—5次，適應後延長至20～30 min，每天3—4次。其運動量由慢至快，由小至大逐漸增加，以身體耐受情況為度。
一般1—2週後可使心肺功能顯著改善。④還有一種反自然式的呼吸鍛鍊方法，堅持做可有效地增強支氣管動脈供血，改善氣道營養。患者取仰臥姿勢，全身放鬆，雙目微閉，排除雜念，自然入靜，意守丹田，吸氣時要即刻提肛縮腹，在吸氣過程中應慢、深、勻，以逐漸增加腹壓，隨著腹壓增大腹腔內血管的阻力也隨之增大，而此時胸腔內為負壓，氣道也處於相對擴張狀態，可促使主動脈的血液向胸腔和頭部流動，有利於支氣管動靜脈血液順利通過氣管平滑肌。
呼氣時慢慢舒肛展腹，將氣徐徐呼盡。每晚睡前和清晨各做二次，每次30分鐘。只要堅持下去，可使呼吸肌得到有效鍛鍊，既能改善肺功能增加肺活量，又有利於對大腦的血氧**，促進大腦中樞神經和植物神經系統的調節功能。
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