2014-04-24 疑難討論病例
病史摘要
● 患者徐某某 79歲
● 主訴：右側肢體活動不利四年，頭暈一周。
現病史：
患者四年前安靜狀態下出現右側肢體乏力，第八人民醫院頭顱ct示「左側枕葉小灶性腦梗死」，予活血化瘀，營養腦細胞**兩周後好轉出院，遺留右側肢體活動不利，門診****。近一周，患者反覆頭暈，右側肢體肌力較前無明顯改變，無視物不清，無頭痛，無噁心嘔吐，無四肢抽搐，無二便失禁，門診測血壓160/90mmhg，測血電解質血鉀3.2mmol/l，餘正常，複查頭顱ct較前無明顯改變，收入本院進一步**。
患者此次發病來精神尚可，胃納如常，飲水進食無明顯嗆咳，無畏寒發熱，無腹痛腹瀉，尿量正常。
患者5年前發現血壓偏高，血壓最高至180/110mmhg，長期服用貝那普利5mg qd，血壓控制尚平穩。冠心病史15年，陣發性胸悶心悸，輕微活動後有氣促，規律服用長效異樂定50mg qd，動態心電圖標房早，st-t波改變。一年前出現情緒低落，失眠，外院精神專科診斷為老年性抑鬱症，曾服用氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）**，病情穩定後逐步減量，目前未服用。
既往史：否認肝炎，結核等傳染病史。
否認青黴素、磺胺過敏史。
否認手術及外傷史。
月經史及婚育史：已絕經多年。2-0-0-2，子女均體檢。
家族史：其父曾有高血壓史。
體格檢查
體溫36.6 攝氏度心率80次/分，呼吸16次/分，血壓166/90mmhg
神清，發育良好，營養中等，對答切題，查體合作。全身**光滑，無瘀點瘀斑，**黏膜無黃染。無滿月臉，雙側額紋對稱，無突眼，眼球各向活動自如，雙側鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中。
頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸回流徵陰性。雙側甲狀腺無腫大，頸部未聞及血管雜音。兩肺呼吸音粗，未聞及乾濕羅音。
心尖搏動位於左鎖骨中線第五肋間外1cm，心前區無震顫，心尖搏動無抬舉感，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未及，雙腎無腫大，移動性濁音陰性，腹部未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫。右側肢體肌力4級，左側5級，肌張力正常，雙巴氏徵，霍夫曼氏徵未引出。
雙側足背動脈搏動良好。
入院診斷：
1、高血壓病3級（極高危）
2、腦梗死後遺症
3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（缺血性心肌病型）心功能2-3級
4、抑鬱症
**計畫：
1， 控制血壓
2， 抗血小板聚集
3， 改善冠狀動脈血供。
4， 改善腦細胞代謝。
5， 進一步完善各項檢查（生化常規，腹部b超，動態血壓等）。
6， 對症**。
入院後病情變化
1） 患者於2023年1月12日入院，1月14日出現頭暈，精神萎頓，全身乏力，胃納尚可，無胸悶心悸，查體：神清，血壓170/90mmhg，心率82次/分，律齊，肌力、肌張力較前無明顯變化，測血鉀為2.8mmol/l，給予口服補達秀1.
0g tid，絡活喜5mg qd聯合控制血壓， 兩天後複測血鉀為4.5mmol/l，肌無力症狀明顯改善後停補鉀；
2）2月26日患者再次出現頭暈不適，雙手不自覺震顫，當時測血壓左臂190/120mmhg，右臂186/120mmhg，立即給予硝苯地平片10mg舌下含服，予倍他樂克12.5mg bid，絡活喜5mg qd聯合貝那普利5mg qd降壓**，無明顯療效，血壓水平始終較高，最高達206/108mmhg。患者無神志不清，無噁心嘔吐，四肢肌力、肌張力無改變，病理徵未引出。
輔助檢查：
血常規正常
尿常規正常
肝腎功能正常
血鈉值多為正常偏高或略高於正常最低142mmol/l最高146mmol/l
血afp，cea，ca125，ca199等正常
拒絕外院查血氣分析，血鎂，鈣等本院未開展專案
3月14日24小時動態血壓監測顯示：
sbp:190-127mmhg
dbp:108-138mmhg
夜間血壓下降比率：收縮壓為1.9%，舒張壓2.2%，為非杓型。
b超：肝膽胰未見明顯異常，雙腎上腺未見佔位病變。
x線胸片：未見明顯異常
心電圖：竇性心律，可見房早，st-t改變。
討論： 1，患者入院後病情變化的診斷思路。
2，如何進一步**。
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疑難病例討論制度
簡答題1.簡述疑難病例討論制度。凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，並提出 方案。1 入院兩周仍未能確定診斷或 有難度的病人，由副主任醫師組織疑難病例討論，提出診療意見。2 對診斷有爭議或 確有難度的病人可提交醫務科組織會診或全院...
疑難病例討論制度
醫院關於印發 疑難病例討論制度 的通知 各科室 為了盡早為患者明確診斷 制定最佳診療方案，提高醫療質量，確保醫療安全，現結合我院實際，將修改後的 疑難病例討論制度 印發給你們，請認真組織學習，並遵照執行。同時原 疑難病例討論制度 廢止。年xx月x日 x醫院 疑難危重病例討論制度 疑難危重病例討論目的...