關於改變個人帳戶
管理模式的實踐與**
李軍李紹芳
紅興隆管理局現有12個農場，34.4萬人口，現有基本醫療保險參保人員16.2萬人，其中，在職9萬人，退休6.
1萬人，靈活就業1.1萬人。管理局職工基本醫療保險工作是從2023年5月起，以各農場為統籌單位陸續開展起來的。
2023年，統一了全域性的職工基本醫療保險政策。2023年，實行管理局級**統籌，全域性實現了社保局和定點醫療機構計算機聯網，參保人員在管理局範圍內可以自主選擇定點醫院和藥店就醫購藥，所發生的醫療費即時報銷，保障了參保人員及時享受醫療保險待遇。
一、個人賬戶的基本作用
基本醫療保險個人賬戶資金負責支付參保人員門診購藥和住院時個人承擔部分的醫療費。個人賬戶節餘積累由社保局管理，每年按規定計算利息。個人賬戶設立的初衷首先是體現原有的公費、勞保醫療福利政策，減輕了參保人員因醫療制度改革而增加過多的醫療費用支出；其次因資金是參保者自己繳的，並歸自己使用，從而增強個人的繳費約束作用；其三是想通過允許參保人員用個人賬戶資金在定點零售藥店購藥，從而形成藥店與醫院之間的藥品**的競爭。
二、個人賬戶存在的問題
隨著醫療保險的開展，個人賬戶使用中暴露出一系列問題。
一是存在參保人員用個人賬戶資金到定點零售藥店購買非目錄藥品、保健品、化妝品等商品的現象。還存在用醫療保險手冊到定點零售藥店購藥比非定點零售藥店**高的現象。
二是醫療保險個人賬戶資金沉澱過多，**管理風險大。截止2023年底我局個人賬戶沉澱資金已達11175萬元，社保局為參保人員保管，**安全壓力大；有的參保人員不按規定在醫保手冊中更改密碼，因而丟失手冊造成個人賬戶損失的。
三是管理成本高。參保人員醫保關係在統籌區內轉移、繼承、年度資料的清算、結轉和計息，以及劃入個人賬戶金額等諸多管理環節工作量大。另外，社保局每月都要對轄區內的定點藥店進行結算，工作量非常大。
四是個人賬戶資金使用不同於醫保統籌**，主要是在門診和定點零售藥店中使用，定點藥店的選定和管理難度較大。按農墾總局要求定點藥店資格認定由人保局、衛生局、物價局和社保局審核確定，每年到農場評審一次，每次差旅費都上萬元。而一旦確定為定點藥店後，又存在藥品****、代非定點藥店刷卡等問題。
有的農場在定點藥店評議中存在這樣和那樣的問題，甚至存在賄選問題，造成有的參保人員認為人保局和社保局同定點藥店有利害關係，意見較大。
上述問題參保人員反映較大，尤其是退休人員。近幾年我們每年都召開退休人員座談會，反應最強烈的是個人賬戶的使用問題。其次是對定點零售藥店有意見，認為定點零售藥店比不定點的藥店藥品**高，為謀求定點零售藥店資格各藥店採取各種手段，把評選定點零售藥店的正常秩序搞亂了，嚴重影響了醫療保險工作的正常執行。
三、個人賬戶的改革探索
針對上述問題，我們本著「以人為本」構建和諧社會的理念，召開參保人員座談會，廣泛徵求各方代表意見和建議。2023年，我們對醫療保險個人賬戶進行了改革，先從退休人員開始，從參保單位按養老金總額繳費6%中劃出3%作為門診補貼，劃入參保人員個人養老金存摺，由其自行選擇醫院或藥店購藥，這一設想在省勞動廳寶泉嶺醫療保險研討會上提出，得到了省人保廳的認可。經一年多的運作和不斷完善政策，收到較好的效果。
（1）調整退休人員個人帳戶支付辦法。
鑑於退休人員流動性大，年老體弱多病，購藥次數多，我們先調整了退休人員個人帳戶支付辦法。管理局於2023年印發了58號檔案，從2023年開始，每年4月份將當年應劃入個人帳戶的門診醫藥費，扣除大額醫療補助保險個人承擔部分後，一次性劃入退休人員養老金發放存摺（卡），由退休人員自主選擇醫院藥店購藥，所發生的門診醫療費直接支付現金，不再辦理報銷手續。5月份以後辦理退休手續的人員，從下年度開紿按上述規定辦理。
這項規定即方便了就醫購藥，也減少了管理成本。
（2）調整在職人員個人帳戶支付辦法。
2023年，我局印發了51號檔案，從2023年開始改變職工和靈活就業人員的個人帳戶管理模式。
一是每年醫療保險費繳費計畫下達後，在職人員參保單位按6%和參保人員按2%繳納醫療保險費後，不再建立個人帳戶，從繳費收入中劃出3%做為個人門診補貼，用於參保人員自行選擇醫療機構就醫購藥。農場在職參保人員由社保局將參保人員的個人門診補貼返給財務科，由農場財務科將款項存入參保人員的工資卡或惠農卡。
二是局直地區在職職工由社保局將參保人員的個人門診補貼返回參保單位財務科，由財務科將款項存入參保人員的工資卡。
（三）調整靈活就業人員個人帳戶支付辦法。
按51號檔案規定，靈活就業人員8%繳納醫療保險費後，從繳費收入中劃出3%做為個人門診補貼。靈活就業人員繳費時將本人銀行卡賬號和身份證影印件交社保局，每年4月將應劃入個人賬戶的門診補貼存入參保人員銀行卡。
個人帳戶管理模式改變後，原個人帳戶仍有餘額的，可在定點醫療機構使用，待正式辦理退休手續發放養老金時，由社保局予以一次結清。
經過一年多的實踐和探索，我們感到個人帳戶管理模式改變後，方便了參保人員就醫購藥，使他們外出購藥不必再隨身攜帶醫療保險手冊，也不必非到定點藥店，有了更大的自主選擇機會。同時，社保局也減少了同定點藥店結算報銷手續和監督檢查的工作量，減少了管理成本，也在管理上減少了漏洞。在此基礎上，我們將繼續研究和探索，在支付個人門診補貼中規範化管理，進一步提高我局的醫療保險管理工作水平。
（作者單位：黑龍江省農墾紅興隆社會保險事業管理局）
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