主題： 右腎結石經皮腎鈥雷射碎石取石術
時間： 2014-11-21
地點： 手術室護理辦公室
主講人：**
參加人員：手術室護理人員
內容：1、護理查房
患者***，男, 72歲，已婚，2023年11月06日入院
主訴：體檢發現右腎結石半年餘
現病史：患者半年前體檢時發現右腎有一11mm大小的結石，伴有右腎輕度積水，由於無明顯腰痛等不適，未予重視，也未予**，近來時感腰部隱痛不適，伴有小便顏色發紅，至我院行彩超檢查，發現結石明顯增大，腎積水加重，遂今日來院要求行手術**，門診擬「右腎結石伴積水」收入院。發病以來，患者無發熱，無咳嗽，無氣喘胸悶心慌，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，進食可，大便無異常。
輔助檢查：右腎區見隆起，叩痛陽性，右輸尿管沿途有深在壓痛，膀胱區無充盈，無明顯壓痛，外***發育正常，尿道口無紅腫，無分泌物。
彩超：右腎見多個強回聲光團伴聲影，最大約38*27mm，腎盂及輸尿管上段見擴張。
ct：右腎及輸尿管上端多發性結石
手術主要步驟：
全麻成功後，取截石位，消毒鋪單。經尿道外口順利插入5f輸尿管鏡，探查見雙側輸尿管口開口位置正常，**良好，置5f輸尿管導管插入右側輸尿管口內直至右腎盂，留置16f導尿管，外接生理鹽水。改俯臥位，常規消毒鋪巾，b超引導下腋後線12肋下30度進針，穿刺針置入，可見清亮液體溢位，證實穿刺成功。
留置斑馬導絲，退出穿刺套針鞘，8f-18f筋膜擴張器穿過斑馬導絲依次擴張，再依次腎鏡金屬套管擴張，放入鏡鞘，腎鏡經鞘入中盞，視野滿意，可見腎盂內巨大灰黃色鑄型結石質地較粗糙，直徑約4.5cm並向下向輸尿管上段伸長，另在腎臟下盞內見多塊橢圓形結石，最大直徑月1.5cm左右。
接入鈥雷射光纖，逐步擊碎。碎石約150分鐘時，考慮到患者的耐受力，結石質硬、量多，決定分次取石，遂取出擊碎的較大塊結石，沖洗出結石碎渣，留置18f腎造瘻管，保留導尿，結束手術，手術順利，麻醉滿意，術**血不多，術畢將患者送入icu留觀，做進一步**。
術中配合：
巡迴**：
1.術前訪視患者，掌握患者的一般情況以及影像學資料，並向患者介紹手術室環境及手術方式。
2.術前做好用物準備及儀器裝置效能的檢查。
3.認真核對患者資訊，做好三方核查。
4.協助醫生擺放手術體位，採取預防措施避免壓瘡的發生及神經的損傷。
5.注意術中患者的保暖，預防低體溫的發生。
6.術中觀察患者的生命體徵變化，及出血情況。
7.術後注意患者的安全轉運。
討論：**長：這是我們新開展不久的手術，通過上次的統一培訓大家都說說有哪些注意事項？
****：在擺放俯臥位前應給患者擺好體位保護墊，眼部貼敷貼，保護角膜，翻動體位時維持脊柱水平位；擺好體位後，注意觀察乳腺或***有無受壓；檢查各管道是否移位。
**護師：俯臥位還要注意：保證病人胸腹部要懸空，以免影響呼吸，或壓迫下腔靜脈而引起低血壓，防止足背過伸，引起足背神經拉傷，全麻病人擺放體位時，注意頭頸部防止氣道受壓，頸椎脫位或頸部肌肉扭傷，就像剛剛劉凡提到的翻身時一定要保持脊柱水平位。
**護師：為了防止病人手術時間長壓瘡的發生，對於一些年齡大
**彈性差的病人，在病情允許的情況下適當予以受壓部位按摩防止壓瘡的發生。
****：術中要保護好光纖，不要拉扯磕絆，不要碰撞光纖和儀器的連線部，也不要在光纖上懸掛其他東西，還要注意光纖線體與金屬耦合部分，不可拉扯，光纖一定要擰到位，使用中若光纖金屬端出現溫度公升高或燙手，請停止使用，及時更換新光纖。
****：光纖不用時將其盤繞在自帶的塑料板上，光纖的金屬端麵要用橡皮護套蓋好。每次使用時，開啟護套用光纖檢測鏡檢測端麵，看是否是同心圓 ，若有明顯散光或漏光請停止使用。
**護師：儀器的腳踏開關要注意防水，手術前要用塑膠袋包裹。
**護師：還要注意防止術中低體溫，主要的原因有以下幾點：1.
麻醉因素；2.「冷稀釋」作用；3.手術區**裸露與消毒4.
手術單被浸濕；5.低溫環境；6.醫務人員保溫意識淡泊所以我們要注意防範措施。
**長：**你說說預防術中低體溫有哪些措施？
****：術中低體溫預防措施：1.保持適宜的環境溫度；2.減少體表的暴露；與病人蓋被子3.貼上手術褲的使用也可以起到保暖作用。
**長：還有沒有人補充的？
**護師：可以採用沖洗液及輸液的加溫。
****:也可以加強術中體表溫度的監測
****：還可以控制手術時間，減少沖洗液的吸收
****：術後器械的清洗要仔細，塑封上的名稱不要寫錯，塑封時檢視器械的靈活性，有無螺絲脫落，及時擰緊。
**長：大家說的很好，很全面。 這是我們醫院新開展的手術，大家都要掌握，特別是器械儀器的使用，掌握光纖的鑑別及連線，刷洗器械時一些小的螺帽要注意，不要丟掉（光纖上的塑料帽尤其要注意）。
術前的準備工作要到位，各種器械如斑馬導絲，導尿管，筋膜擴張器，光纖，等要準備齊全，加壓器會連線使用，等滲灌洗液電切灌洗液不要混淆，還有就是定期開啟鈥雷射儀器檢測，定期保養維護，一定要按照儀器開啟的順序開關。術中要密切觀察病情變化。不但要注意壓瘡還要防止灼傷的發生。
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