長江大學學報（自然科學版）２００９年９月第６卷第３期：醫學
田興德，劉燕青
強筆，潘傳華 （長江大學附屬第一醫院荊州市第一人民醫院耳鼻咽喉科，湖北荊州 。００。）
［摘要］目的：**開放式鼓室成形術的手術適應證、手術方式及療效。方法：回顧性總結２００２年１月至
２００８年１月間５８例５８耳慢性化膿性中耳乳突炎的病人，行開放式乳突**術伴鼓室成形術，經１年以
上隨訪，分析手術方法及聽骨修復材料、療效和併發症。結果：鼓膜修補一次成功５６耳，２耳作二次手術。
術後乾耳５６耳，２耳行二次**術獲得乾耳。術後１２個月，聽力提高３ｏｄｂｈｌ以上２耳耳耳耳、更差２耳。聽力提高１０ｄｂｈｌ以上為有效，聽力
提高有效率為例術後２個月出現面癱，半年後恢復。結論：選擇性的進行開放式鼓室成形術，可以獲得乾耳和儲存、提高聽力的臨床效果。
［關鍵詞］開放式鼓室成形術；乳突**術；聽力［中圖分類號］ｒ７６４．２２
［文獻標識碼］ａ
［文章編號一ｒ１４６—０２
經典的乳突**術，將外耳道後上壁切除，使乳突腔、中耳腔和外耳道融為乙個大術腔，徹底清除
中耳乳突腔的病變和組織結構，達到了幹耳的目的，但沒有改善甚至損害了患者聽力。而有些患者的中下鼓室和咽鼓管的黏膜形態是基本正常的，對於這部分病人，在徹底清除病變的基礎上，儲存和利用殘存的正常中耳結構重建聽力，即開放式鼓室成形術
若病例選擇和手術適當，可以獲得乾耳、儲存和提高聽力的**效果。作者自２００２年１月至２００８年１月，選擇性應用開放式鼓室成形術**慢性化膿性中耳炎５８例５８耳，獲得較好的臨床效果，現報道如下。
１物件與方法
１．１一般資料
患者５８例５８耳，男３５例，女２３例。左耳３９例，右耳１９例。年齡７～６８歲，中位
數４５。病史３～３ｏ年，中位數８年。主要症狀為反覆耳流膿、聽力減退５２耳，６耳僅有聽力減退無耳
流膿史。耳鏡檢查：鼓膜鬆弛部穿孔４２耳、邊緣性大穿孔１２耳、外耳道肉芽堵塞４耳。顳骨ｃｔ顯示
乳突硬化型４ｏ耳、板障型１４耳、氣化型４耳，全部表現有中耳腔、鼓竇和乳突密度增高影。術前聽
力：語言頻率平均氣導聽閾耳耳、
＞６ｏｄｂｈｌ ５耳；氣骨導差耳耳、＜１０ｄｂｈｌ５耳。聲阻抗測聽顯示
鼓膜穿孔３２耳、ｂ型鼓室壓圖２２耳，這５４耳行聲阻抗測試，皆顯示咽鼓管功能不良，４例因外耳道肉
芽不能夠行聲阻抗測試。術後病理報告：膽脂瘤４８耳、肉芽組織１０耳。
１．２方法
１．２．１ 手術方法耳後切口，作蒂在前方的耳後肌骨膜瓣。先按完壁式乳突切除方式完成乳突腔的輪廓化。如果病變組織不容易清除徹底，或者乙狀竇嚴重前移或／和天蓋下沉影響操作，或者存在迷路瘻管，按開放式乳突**術的方式手術。
探查聽骨，使砧鐙關節脫位，取出砧骨，斷橋。剪斷錘骨頸，充分開放上鼓室，保留錘骨柄和鼓膜張肌腱。探查迷路和面神經，細心清除迷路瘻管處的病變，防止膜迷
路破裂。然後小心開放後鼓室探查鐙骨，注意保護鼓索神經，如果影響操作就將其剪斷，徹底清除後鼓室病變。小心清除鐙骨周圍的膽脂瘤或者肉芽病灶，保護鐙骨肌腱；探查咽鼓管，清除咽鼓管鼓口處的病灶，懷疑咽鼓管不通就用硬膜外導管探查疏通。
過氧化氫溶液和抗生素鹽水沖洗術腔。若有迷路瘻管
［收稿日期
［作者簡介］田興德（１９６２一），男，湖北鍾祥人，主任醫師，醫學碩士，從事耳鼻咽喉頭頸外科臨床及教學工作。
第６卷第３期：醫學田興德等：開放式鼓室成形術的臨床觀察
取顳肌筋膜覆蓋。若鐙骨及鐙骨肌腱完整、鐙骨周圍病變可以清除乾淨；咽鼓管通暢、中下鼓室黏膜光滑，可行鼓室成形術。
鼓室成形術有幾種情況：①鐙骨頭的高度與面神經嵴的高度相當，可直接取一較大的顳肌筋膜修補鼓膜缺損，並且全部一起覆蓋於鐙骨頭、面神經及上鼓室，形成乙個不含上鼓室的小鼓室腔，中耳腔內用抗生素明膠海綿支撐；②鐙骨頭的高度低於面神經嵴，利用人工聽骨、或無膽脂瘤侵蝕的殘存聽骨，或
取乳突皮質骨磨成小凹狀，將鐙骨加高後再同上處理；③鐙骨僅存在底板者，選用健康的外耳道骨質或者
取乳突皮質骨，修剪成柱狀後放置於鐙骨底板上，周圍以明膠海綿支撐，再覆蓋筋膜片。本組應用人工羥基磷灰石聽骨２１耳、自體皮質骨１８耳（包括４耳無鐙骨）、自體聽骨４耳、直接覆蓋筋膜１５耳。
中耳乳突腔處理：將耳後肌骨膜瓣填入乳突腔內以縮小乳突腔，殘存鼓膜及移植的筋膜表面放置抗生素明膠海綿，作外耳道成形後同乳突腔一起用碘仿紗條填壓。
１．２．２術後處理術後抗生素**１２～１４ｄ。根據乳突腔情況，確定術後第１次換藥時間。如果外耳
道填塞的紗條乾燥，術後１２～１４ｄ換藥；如果較溼，術後７ｄ就可以換藥。換藥採用無菌紗條或抗生素
軟膏拌和的無菌紗條。換藥頻度一般為２個星期換藥３次，乳突腔３個月左右上皮化。隨訪１２個月，
複查聽力。
２ 結耳。
果術後３個月內幹耳４４耳、＞４個月１２耳、＞１２個月不幹耳２耳，２耳行二次乳突**術獲得幹鼓膜修補一次成功５６耳，２耳作二次手術行乳突**術。
聽力情況：術後１２個月，患者主觀感覺，５６耳儲存了相同或高於術前的聽力水平，２耳更差。聽力測試，語言頻率平均氣導聽力提高３０ｄｂｈｌ以上２耳耳耳、ｏ～
耳、更差２耳。聽力提高１０ｄｂｈｌ以上為有效，聽力提高有效率為
併發症：１例術後２個月出現耳痛、面癱，經**後修復的人工羥基磷灰石聽骨脫出，修復的鼓膜
癒合，聽力維持術前水平，面癱半年基本恢復。沒有眩暈和腦脊液耳漏發生。
３討論完壁式鼓室成形術受許多因素的影響，由於保留了外耳道後上壁，增加了清除上鼓室、後鼓室病灶
的難度，技術和裝置要求也比較高，在基層醫院開展存在一定困難。尤其是乳突「再氣化」不成，乳突腔處於高負壓時，不僅聽力恢復不佳，而且鼓室不張可再發膽脂瘤導致手術失敗［１］。開放式鼓室成形術在保證能夠徹底清除中耳乳突腔病變的前提下，利用患者殘存的基本正常的組織結構重建中耳腔，使有
條件的病人保留和提高聽力，操作相對簡便，可以普及開展。但是開放式鼓室成形術重建的鼓室只包含中鼓室和下鼓室，中鼓室內外距離也比較短，所形成的鼓室氣腔比較狹小，鼓膜的有效振動面積變小，
加之外耳道擴大，導致聲傳導效率低於正常。為了克服乳突**術後外耳道擴大造成的聲音放大的損
失，在近３年的病例中行乳突腔縮小手術，一是將耳後肌骨膜瓣填入乳突腔使乳突腔縮小，二是盡量切除乳突尖氣房，以便術後耳後軟組織塌陷來縮ｔｌ，－￣ｌ突腔ｌ＿２］。同時行外耳道口成形術，這樣既希望保持外
耳道的共振頻率不變ｌ＿３］，又能縮短術後中耳乳突腔換藥乾耳的時間。
手術適應證：病人中下鼓室基本正常、咽鼓管通暢、鐙骨周圍病變能夠徹底清除。開放式鼓室成形術手術適應證相對完壁式手術來說比較廣，原則應是在保證完全清除病灶的前提下進行，否則不僅不幹
耳，而且鼓室成形術也會失敗。本組中有２耳不幹耳的病例，由於咽鼓管功能不良，中下鼓室黏膜肥厚
呈息肉樣變，為了行鼓室成形術沒有清理黏膜，手術感染且幹耳困難而再次手術。對於術前是否乾耳本
組沒有強調，因為膽脂瘤或者肉芽型中耳炎本身就很難獲得乾耳。術前內耳功能是否正常也沒有強調，
因為行鼓室成形術後，即使聽力不能提高，由於保留了部分中耳腔結構，使術後乳突換藥的時問也能夠縮短。迷路瘻管不是禁忌證，本組有４耳合併迷路瘻管，且２耳膜迷路破裂，修復後病人聽力仍然提高
（下轉第１４９頁）
第６卷第３期：醫學張俊等：腫脹麻醉在除皺術中的應用體會
的其他手術也廣泛應用，如除皺術、腋臭清除術、部分乳房手術（如隆乳術、乳房上提術、**縮小
術，小範圍疤痕切除術＋植皮術）等。我們在臨床實踐中運用此技術行除皺手術，感覺效果非常滿意，積累一定的經驗：①腫脹麻醉技術用於除皺，術**血量大大的減少，且易於剝離，層次清楚，組織損
傷輕微，對切皮量的**及筋膜提公升等便於觀察。②腫脹麻醉用於除皺非常安全。通過長期的臨床實踐觀察發現利多卡因的中毒主要與其血漿峰值相關，利多卡因的總劑量應小於３５ｍｇ／ｋｇ，腫脹區域性麻醉手術過程中利多卡因的血漿峰值低於４￣ｇ／ｍｌ，在中毒峰值以下，其主要原因是：
腎上腺素的區域性應用使區域性血管收縮，藥物吸收減慢；脂肪和利多卡因有親和性，可延緩吸收；大量注射腫脹液，能使區域性組織的張力增大，可直接壓迫毛細血管而減少藥物的吸收。而且當我們將腫脹區域性麻醉技術用於其它美容外科手術時，腫脹液液體總量及利多卡因的總量均大大低於吸脂術的用量，所以安全性有了進一步的
保障。③區域性腫脹麻醉用於除皺，麻醉效果非常理想。所有病例均未發生麻醉不全、術中疼痛現象，個別病例極為放鬆，術中間斷自然睡著。
鎮痛效果好可能是腫脹液中加入碳酸氫鈉，與氫離子作用鹼化腫脹液，減少疼痛感。④腫脹麻醉用於除皺，操作簡單方便，易於掌握，不需要專業的麻醉醫生，手術者本人完全可以實施。腫脹液配備成本低廉，無需特殊裝置。
出於安全考慮，年齡偏大的病人，術中可採用心電監護，以防術中意外。
總之，我們認為腫脹麻醉用於除皺優於其他麻醉方式，操作更簡單、方便、安全，具有術**血少，麻醉時間長，鎮痛效果良好等諸多優點，適用於推廣應用。
［參考文獻］
ｅ１３周其光．區域性腫脹麻醉技術在美容外科手術中的應用［ｊ］，中國美容醫學
［編輯］一凡
（上接第１４７頁）
到實用水平。年齡沒有絕對界限，但對於年齡超過６５歲的病人，以保證獲得乾耳為主要目的，可以不
考慮鼓室成形術。本組有１例６８歲，因內耳功能還好，病人身體健康，病變為肉芽型，採取了本術式，
獲得乾耳和儲存聽力的目的。
聽骨鏈重建的材料選擇，本組病人２１耳應用人工聽骨，１８耳應用自體皮質骨，４耳應用自體殘存
聽骨，還有１５耳將移植片直接覆蓋與鐙骨頭上。由於病人的中耳病變的程度不同，選擇不同材料的療效沒有進行比較。作者認為，根據醫者自己的情況決定，人工聽骨比較方便，有正規的商標，手術失敗
也不會因修復材料出現糾紛，但人工聽骨**高一些。受膽脂瘤侵犯的聽骨不能夠使用，而自體皮質骨
是乙個比較好的替代材料。
手術者必須具備完成乳突**術和鼓室成形術的經驗和裝置（顯微鏡、電鑽、耳顯微器械等），手術中注意保護殘存的鼓膜，尤其是鼓膜前下部分，以便移植的筋膜片容易獲得血供營養。術中錘骨柄最好能夠保留，並保留鼓膜張肌腱，這樣可以使重建的鼓膜不易移位，錘骨柄與鐙骨頭的接觸緊密一點，增加傳音效果。
與乳突**術相比，開放式鼓室成形術的優點不僅可以儲存和提高聽力，而且如果鼓膜修復成功，
還可以縮短術後的換藥至幹耳的時間。所以只要病人條件許可，應盡量選擇開放式鼓室成形術。
［參考文獻］
ｅ１３潘傳華．改良聯合進路鼓室成形術ｅｊ］．上海醫學
［２］黃琦，吳皓，陳向平，等．開放式鼓室成形術或乳突**術中切除乳突尖的優點ｅｊ１．１臨床耳鼻咽喉科雜誌
１３．ｅ３］潘世愷，王正敏，江譁，等．開放式鼓室成形術的外耳道聲學特性［ｊ］．中華耳鼻咽喉科雜誌
［編輯］**
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