當代醫學２０１０年１ｌｌ第１６卷第３ｌ期總第２２２期
馬瑞軍賈興國
隔疝分為非創傷性和創傷性兩大類。非創傷性隔疝又可分為先天性和後天性兩種，一般病情隱匿，無明顯臨床症狀和體徵，不危及生命。創傷性膈疝是一種易被延誤診治的外科急症，因其表
傷性膈疝，誤診率為１００％，且都有傷後３６ｈ後內明確診斷分創傷
性膈疝，根據膈疝發生的時間不同分期，本組應該為急性期（傷後
２ｎ以內）；２ｎ以後患者有膈肌破裂，但症狀體症不明確，為潛伏
現多樣，受傷機理多被忽視，早期診斷困難，往往出現嚴重的併發期；第三期為梗阻，出現比較明顯的類似急性期徵象，常需要胸腹
症後才明確診斷，已延誤最佳手術時機，病死率高。我院由１９９４年聯合徑路手術處理「。故臨床上應多動態觀察並引起重視具體分
５０ｑ－２００９年８月，共收治創傷性膈疝１２例，死亡４例，佔所有病例的析如—ｆ０
３３％，為臨床進一步提高創傷性膈疝的診治水平，降低死亡率，現３．１創傷性膈肌破裂發生率佔胸部創傷的
分析報道如—ｆｏ
因為在腹部閉合性損傷時尤其是胸部擠壓傷，交通事故中的司機
１資料與方法
（方向盤擠壓）受傷時，更加重視及注意創傷性膈疝的發生，由於左
１．１一般資料本組ｌ２例患者，男８例，女４例，年齡２３－４７膈後半葉薄弱，順時的腹內壓聚公升非常容易使其破裂，右側膈肌因
歲，平均年齡３２．７歲，受傷至手術時間最短３ｈ，最長為３６ｈ，平均有肝臟的屏障作用較少發生，其次，凡是低於前胸第４肋骨，側胸第
９．７ｈ。受傷原因及**：其中６例為腹部牆面擠壓傷，車禍傷４例
６肋骨，後胸第８肋骨的胸部損傷，均可能傷及膈肌，因此，對胸腹部
（傷者均為司機），１例為胸部刀刺傷，１例為高空墜落傷；１２例中４例的損傷，特別多根肋骨骨折的閉合傷應考慮膈肌損傷的可能。行單純脾破裂脾切除術，３例行脾切除加腸破裂修補術，１例行腸３．２因為本病較少見，臨床無特殊性，傷後往往於已經發現左
破裂腸切除術，４例單純行左胸腔閉式引流術。
側液氣胸及左側多發肋骨骨折，加上腹部體徵明顯，非常容易漏診；１．２臨床表現及診斷
受傷後５例患者腹痛、腹脹伴有腹腔
而簡單行胸腔閉式引流術，錯過了手術的最佳時機，致非常嚴重的
內積液，４例表現為胸悶，氣短伴有呼吸困難，３ｎ表現為腹痛、腹胸腔及腹腔內併發症，這時候要更加借助於輔助檢查的確診。
脹伴大汗淋漓診斷為失血ｌ生休克，術前經ｂ超，胸部ｘ線平片及胸３．３輔助檢查 ｘ線檢查雙膈肌傷本身無特殊價值，但對
腹部ｃｔ檢查分別診斷：（１）脾破裂並空腔臟器穿孔，左側多發肋骨
膈肌損傷後繼發膈疝，血氣胸行有特殊的診斷意義，對胸腹部損
骨折；（２）左側液氣胸，左側多發性肋骨骨折；（３）失血性休克，腹部傷的患者在病情的正常的情況不應常行胸腹部ｘ線檢查，如能經
閉合性損傷；沒有１例術前診斷為膈疝，漏診率為１００％。胃管內注入造影劑，往往非常容易確診，ｂ超對創傷性膈肌疝有
１．３ 手術方法本組患者８例均在全麻氣管內插管下急診一
定的診斷價值，而且無創傷，重複性好，可見膈肌的連續性中
行剖腹探查術，術中均證實為左側膈肌破裂，其中５例脾破裂行脾斷，並可探明疝入胸腔的臟器 。ｃｔ檢查的陽性率明顯高於ｘ線髒切除術，３例行脾破裂脾臟切除術，同時行腸破裂修補術，１例檢查的陽性率。
行腸切除術；４例單純行左側胸腔閉式引流術，術後２例發現有食
３．４ **及預防創傷性膈肌疝往往損傷重，合併症多，
物殘渣及胃液反流行胸腹聯合切口探查術；２例經胸腔閉式引流均不能自癒，故創傷性膈肌疝一旦確診，必須馬上手術，術前常規後胸悶、氣短症狀不明緩解，３６ｈ後因噁心、嘔吐、腹痛，腹脹伴有行胃腸減壓，手術採用氣管內插管麻醉，術中根據疝入臟器的情
發熱經保守**後不見緩解，行手術探查術中證實為膈肌破裂，況決定手術方式，一般情況下膈肌裂口採用直接縫合；手術時機決
小腸疝入胸腔行疝內容物還納膈肌修補術。
定了病人的愈後，因此，ｉ臨床上對此類病人受傷後及時動態觀察、
２結果（包括影像醫師），腹部損傷的患者一旦出現明顯的胸部症狀及消
１２例患者中，其中３例發現脾破裂，小腸多處破裂及斷裂，２化道梗阻等表現時，應想到膈肌損傷併發膈疝的可能性。
例失血性休克術中因迴圈、呼吸衰弱經搶救無效死亡，１例患者
膈肌破裂修補的結果普遍是良好的，成功修補後很少有臨床
因傷情複雜，手術時間長，術後１４ｈ因迴圈呼吸衰竭死亡；ｌ例行**，但仍有較高的死亡率（約１８％），其原因是膈肌破裂常伴有嚴
胸腔閉式引流術，患者傷後３６ｈ行剖腹探查術行腸管壞死行腸切重的合併傷及休克以及對膈肌傷未能及時討論和處理 ，本組為除術，術後１６ｈ因感染性休克經搶救無效死亡，其餘均痊癒，術後３３．
３％，故早期明確診斷非常重要，及時手術**是降低併發症和切口感染４例，膿胸２例，本組術後併發症發生率為５０％，死亡率為死亡率的關鍵。團
３３．３％。
３討論參考文獻
膈肌損傷是一種隱蔽而嚴重的損傷，穿透性損傷（如子彈及
【１】黃孝邁．手術學全集：胸外科卷【ｍ】北京：人民軍醫出版
刀剌傷）容易診斷並進行及時**，而非穿透性的鈍挫傷（如牆體社，１９９５：３８２
擠壓傷、交通事故、高處墜落傷）也可致膈肌破裂，並多髮型在左【２】戴建華，李國仁．創傷性膈肌破裂［ｊ】臨床醫學
半膈肌中心鍵部位。常因併發嚴重的復合傷而掩蓋臨床症狀，症
【３】周愛香，李保田，張青春，等．創傷性膈疝延誤診斷原因和超聲診斷
狀體徵不明顯，容易漏診。本組１２例患者中術前沒有１例診斷為創
價值【ｊ］中華心胸血管外科雜誌
［４】黃孝邁手術學全集：胸外科卷［ｍ】北京：人民軍醫出版
作者單位７５１３００寧夏同心縣人民醫院（馬瑞軍
賈興國社，１９９５：５８４
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創傷性膈疝的護理
護理園地中國醫學創新 年 月第 卷第 期 王雪峰 中圖分類號 文獻標識碼 張紅梅任麗媛 汾陽醫院心胸外科 山西 膈肌創傷性破裂約佔胸腹部創傷的 左右，可發生於銳器傷，如子彈 彈片或刀劍等，也可以是閉合傷，如車禍 高處墜落 擠壓傷及爆震傷 由於膈肌破裂，腹腔臟器進入胸腔形成膈疝，可引起嚴重的呼吸迴圈障...
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