劉姝anesthesia selection for senile total hip arthroplasty
0 引言
人工關節置換是老年患者的常見關節置換方法，老年患者通常伴有心、肺、腦等疾病，心血管調節功能較差，給置換中的麻醉處理提出了更高的要求。人工關節置換中，要根據患者的情況選擇麻醉方法。硬膜外麻醉雖然具有鎮痛和肌松效果好等優點，且由於阻滯區域交感神經被阻滯，可改善下肢血液迴圈，阻斷因創傷引起的應激反應，改善血液高凝狀態，減少深靜脈血栓的發生率；但對合併心肺功能差、重症患者並非理想[1]。
對硬膜外麻醉有禁忌或心肺功能差可考慮選擇全身麻醉，它能夠保證呼吸道通暢，易於呼吸管理，但老年人心血管儲備能力下降，肝腎功能減退，對藥物的代謝及清除減慢，易引起藥物蓄積，導致甦醒延遲等併發症。因此，應適當減少***的用量，增加給藥間隔時間，對合併有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管病患者，應力求誘導平穩，盡量避免血流動力學急劇波動。
1 問題的提出
問題1：老年人工關節置換過程中適宜選擇的麻醉方法？
隨著醫療條件的改善，人工關節置換近年逐漸成為**老年骨關節疾病較為有效的一種方法。但隨著年齡的增長，此類患者的心、腦、肺、腎、肝等臟器功能以及機體的代謝功能均出現退行性的改變，加上老年過程中併發的高血壓、糖尿病、心肌缺血、心律失常、出血性和缺血性腦卒中及後遺症等，給麻醉方法的選擇和管理帶來很大的困難[2-3]。為此，針對此類患者，採用和選擇一種較為理想的麻醉方法和管理方法，對保證置換期間的安全極為重要。
人工關節置換的麻醉方法有硬膜外麻醉、硬-腰聯合麻醉、全身麻醉，要根據患者的情況選擇麻醉方法。
問題2：人工關節置換過程**現的麻醉併發症對生物相容性的影響？
老年人隨著年齡的增長，由於生理的改變，機體各系統功能減退，對麻醉和置換的耐受性明顯降低；且多數患者伴有各種迴圈或呼吸系統疾病，嚴重威脅著關節置換中麻醉的安全性，往往給麻醉處理帶來一定的風險。因此，置換前對病情進行充分正確的估計，適當的**十分必要。那麼在人工關節置換過程中會出現哪些併發症？
這些併發症對生物相容性的影響程度如何？
2 問題的解決
2.1 人工關節置換中麻醉方法及其存在的問題
硬膜外麻醉：文獻報道，硬膜外麻醉能安全地用於老年患者[4]。成功的穿刺和麻醉平面調控是保證此種方法安全有效的先決條件[5]。
對於高齡老年患者來講，硬膜外和蛛網膜下腔穿刺並不困難。理論上講，老年過程中脊柱的退行性改變和黃韌帶的鈣化，常常會給穿刺造成一定的困難。對穿刺影響較大的因素是長期的骨關節炎所致的疼痛，以及負重力的改變所致的脊柱側彎和變形。
因此，穿刺前應結合脊柱的x射線及其他脊柱方面的影像學檢查準確定位l3~4或l2~3間隙，穿刺時在局麻後最好用細針試探間隙，並且在採取體位時不宜過度屈曲。為保證麻醉穿刺針的順利置入，仍應以直入法穿刺為首選；如遇直入穿刺困難，可採用側入穿刺法，置入脊麻針前，應盡量保持硬膜外穿刺針與脊柱中線平行。脊麻針置入成功後，因老年患者腦脊液量減少和流動速度減慢，腦脊液從針尾溢位速度也減慢，有時會遇到不出腦脊液的情況，此時可採用回抽法。
脊麻注藥過程中，用藥劑量應根據患者身高酌情而定，並要減慢注藥的速度。置入硬膜外導管時，一定要避免粗**作和使用質地過硬的導管，以免引起神經根和硬膜外腔組織的損傷而引起神經併發症。
硬-腰聯合麻醉：腰麻-硬膜外聯合麻醉對於股骨頸骨折置換患者作用迅速，置換區域肌肉鬆弛完善，術野暴露清楚，便於置換操作。但是對於老年患者，尤其合併高血壓、心肺功能不全等患者的應用有一定的爭議。
一般認為老年人心血管的代償能力差，腰麻後易發生嚴重的低血壓，故應慎用。但是只要控制好麻醉阻滯範圍，迴圈功能是可以維持在相對穩定狀態的。安全和效果好的關鍵在於腰麻用藥量的掌握和適時補充硬膜外用藥[6]。
對於老年及肥胖者，腰麻的用藥量應適當減少，使麻醉平面不超過t10，其不足部分可由硬膜外麻醉補充。關節置換中注意補液速度，保持迴圈功能的穩定。硬膜外通路可以用於腰麻效果不完善或置換時間長的患者，還可以用於置換後的鎮痛。
而完善的置換後的鎮痛對老年人股骨頸骨折人工關節置換後的恢復十分必要，它可以減少肺部的併發症，降低深靜脈血栓的形成，提高髖關節活動，提高置換效果[7]。由此，只要掌握適當的藥物劑量和適當的注藥速度，將麻醉平面控制在t10以下，腰麻-硬膜外聯合麻醉是一種在老年人工關節置換中效果確切且可行的麻醉方法。
全身麻醉：對於置換時間長、置換方式複雜及創傷大，或合併凝血功能障礙者應首選全身麻醉。隨著麻醉技術水平的提高和新藥的臨床應用，目前越來越多的人工全髖關節置換方法是在全身麻醉下進行的。
全身麻醉的優點：①避免置換操作聲音或臨床醫師的談話對患者的不良刺激。②對於患強直性脊柱炎的老年患者，椎管內穿刺成功率低，氣管插管全身麻醉安全可靠，能充分發揮其生理調控作用。
③全麻下患者能耐受各種特殊體位，進行有創監測更為方便。④可進行控制性降壓。⑤為方便置換後鎮痛, 也可採用全麻復合硬膜外阻滯。
由於老年人臟器功能退變，臟器的貯備和代償能力差，再加上不同程度的合併臟器疾患，單憑硬膜外阻滯顯然不能滿足置換中突發意外時安全的需要；而單靠全麻置換中須給大量鎮靜鎮痛藥物，才能完成置換，這樣勢必影響患者置換中及置換後的安全。全麻復合硬膜外阻滯時，肌肉鬆弛效果滿意，減少全麻用藥量，置換中迴圈穩定，置換後全麻藥殘留效應減弱，患者甦醒迅速，疼痛及藥物殘留引發的置換後躁動減少[8]。
2.2 人工關節置換過程中麻醉併發症對置換後與宿主生物相容性影響的表現及特點
深靜脈血栓：深靜脈血栓是人工關節置換中最常見的併發症，接受硬膜外麻醉的患者置換後深靜脈血栓發生率為9.5%，而全身麻醉患者深靜脈血栓的發生率為26.
2%。因此，在麻醉方式的選擇上尤為重要。2023年國外學者把深靜脈血栓的原因歸為血流緩慢、高凝狀態和血管壁損傷[9]。
硬膜外阻滯麻醉後深靜脈血栓發生率低，主要與下列因素有關: ①硬膜外阻滯麻醉使阻滯平面以下的血管擴張，下肢動脈血流和靜脈排空率增加，預防血栓形成。②硬膜外麻醉可對血液流變性質產生積極影響，明顯降低血液黏滯性，增加紅細胞的變形性，這種改變有助於下肢深靜脈血栓形成的預防。
③硬膜外麻醉對纖溶的抑制和對因子ⅷ的啟用作用下降，改善血液的高凝狀態。由於利多卡因可抑制血小板黏附、聚集和釋放，並可抑制白細胞的移動和聚集，這些都可以防止靜脈血栓的形成。全髖關節置換患者多屬高齡，常併發有多器官生理性退變或器質性病變而使血液處於高凝狀態。
同時這些患者置換前多因髖關節病損，下肢活動明顯減少，甚至長期臥床。而置換後因傷口疼痛、麻醉反應也使下肢活動明顯受限。此外置換過程中長時間的被動體位及骨水泥反應也使血管損傷的概率大大增加。
以上這些均為全髖關節置換後深靜脈血栓形成的重要因素[10]。
肺栓塞：人工髖關節置換後大部分深靜脈血栓患者開始症狀輕微，全身症狀不明顯，容易被創傷性反應和傷口疼痛掩蓋，血栓可直接阻塞肺動脈導致心輸出量明顯下降，引起低血壓、休克、暈厥甚至心跳驟停[11-12]。大部分深靜脈血栓患者症狀輕微，少數患者可能出現單側小腿水腫、**紅斑、區域性皮溫公升高、伴下肢不適和疼痛等症狀。
由於起病隱匿，常常難以早期診斷。如未及時發現和**，栓子會脫落，可能引發肺栓塞。深靜脈血栓是肺栓塞栓子的主要**，肺栓塞指靜脈系統或者右心的血栓阻塞肺動脈或者分支，是深靜脈血栓常見的嚴重併發症，肺栓塞的發病率高達10%，需引起重視[13-15]。
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