高血壓患者隨訪服務記錄表填寫注意事項

高血壓患者隨訪服務記錄表

姓名：張三編號村級編號和人員編號

填表說明

1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢後填寫城鄉居民健康檔案管理服務規範的健康體檢表。

2．體徵：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線後下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重並指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。

如有其他陽性體徵，請填寫在「其他」一欄。

3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。

日吸菸量：斜線前填寫目前吸菸量，不吸菸填「0」，吸菸者寫出每天的吸菸量「××支」，斜線後填寫吸菸者下次隨訪目標吸菸量「××支」。

日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填「0」，飲酒者寫出每天的飲酒量相當於白酒「××兩」，斜線後填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當於白酒「××兩」。白酒1兩相當於葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。

運動：填寫每週幾次，每次多少分鐘。即「××次／周，××分鐘／次」。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。

攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的鹹淡情況。根據患者飲食的攝鹽情況，按鹹淡程度在列出的「輕、中、重」之一上劃「√」分類，斜線後填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。

心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。

遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。

4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。

5．服藥依從性：「規律」為按醫囑服藥，「間斷」為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，「不服藥」即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。

6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。

7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在「□」中填上相應的數字。「控制滿意」意為血壓控制滿意，無其他異常、「控制不滿意」意為血壓控制不滿意，無其他異常、「不良反應」意為存在藥物不良反應、「併發症」意為出現新的併發症或併發症出現異常。

如果患者同時並存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，並告知患者。

8．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，並填寫在**中，寫明用法、用量。

9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，並在原因一欄寫明轉診原因。

10.下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，並告知患者。

11.隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤後隨訪醫生簽署其姓名。