高血壓患者自我管理小組組員健康狀況問診表

一、基本情況

姓名日期：年月日

住址出生日期年月日

性別： □女 □男

二、患慢性病情況（可多選）

□高血壓病糖尿病 □心肌梗塞 □心絞痛

□充血性心衰 □缺血性卒中（腦梗塞腦溢血

□慢性阻塞性肺疾病

三、行為習慣

1.您平時工作、農活及做家務的勞動強度怎麼樣（時間至少持續10分鐘）？

□高強度（使呼吸、心跳明顯加快，感覺非常疲憊）

□中等強度（輕度加快，可以自如談話）

□低強度（無明顯變化）

2.您是否參加體育鍛煉？

□是 □否 □不清楚

3．在過去的一周內（即使不是典型的一周），您總共花了多長時間（就整個一周而言）開展以**育鍛鍊？

4．您多長時間測量一次血壓？

□ 一周 □ 乙個月 □ 三個月 □ 六月月 □ 十二個月 □ 一年以上

四、飲食習慣

5.您家平時吃飯口味怎麼樣？（主要指鹹味）

□很清淡 □比較清淡 □一般 □比較重 □很重

6、您家每月吃多少鹽？（）

7.您通常每天吃多少水果？

□根本不吃水果 □不是每天吃水果 □每天1個 □每天2個

□每天3個 □每天4個 □每天5個或更多

8．您通常每天吃多少蔬菜？

□根本不吃蔬菜 □不是每天吃蔬菜 □每天1兩 □每天2-4兩

□每天5-7兩 □每天8-9兩 □每天1斤或更多

9．您現在是否吸菸？□是 □否

如果吸菸，您平均每天吸菸支？

10.您現在是否飲酒？□是 □否

如果飲酒，您平均每天兩？

五、健康意識

11. 您覺得多吃鹽會加重或引起高血壓嗎？

□會 □不會 □不清楚

12. 您知道每人每天吃鹽的標準是多少克？

□25克 □15克 □9克 □6克 □不知道

13. 您知道每人每天吃油的標準是多少克？

□50克 □40克 □25克 □15克 □不知道

14.您知道營養標籤麼知道 □不知道（跳至17）

15. 您購買東西時會**營養標籤麼？ □會 □不會（跳至17）

16. 您會看食品營養標籤上的哪些內容？(可多選)

□含有哪些營養成分 □能量或營養成分的含量

□營養成分對健康的作用 □其它（請詳細說明）

17.您知道bmi指數嗎？ □知道 □不知道（跳至19）

18.您知道成年人bmi指數多少是正常範圍？

□<18.518.5≤bmi<24 □24≤bmi<2828

19.您知道成年人的腰圍多少是正常範圍嗎？

□男性≤90 女性≤85 □男性≤85 女性≤80

□男性≤80 女性≤75 □不清楚

20. 您覺得高血壓患者是否應長期甚至終身服用降壓藥嗎？

□是 □否 □不清楚

四、您能克服高血壓對日常生活的影響嗎？

對下列每個問題，請根據您的實際情況，選擇相應的數字。

21.因患高血壓所產生的疲勞，對您日常生活有影響嗎?