醫療機構(蓋章)：
許可證申請日期：
申請校驗日期：
福建省衛生廳制
填寫說明
一、醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。
二、醫療機構基本情況及申請許可校驗內容由醫療機構填寫。
三、表中 「負責人」，法人醫療機構是指法定代表人姓名；非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。
四、凡文字後有 □ 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打√ 。
五、射線裝置的 「主要引數」是指x射線機的電流（ma）和電壓（kv）、加速器線束能量等主要效能引數。
六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別後括號內填寫該級別工作場所個數。
七、「最大等效年操作量」、「 最大等效日操作量」應當按照有關標準計算得出。
八、對於籽粒插植**，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。
九、申請材料請用黑色或藍色鋼筆填寫或列印，內容應該完整、準確，字跡工整清楚，填寫欄目不夠時可自行增加。申請單位自行**後列印的申請**式應與網上的申請**式完全相同，使用a4紙列印，不得自行更改。所提供申報材料影印件一律使用a4紙影印。
十、申請材料一式四份，並按申請提交材料順序依次裝訂成冊，若其所提交材料為影印件應寫「與原件相符」且加蓋公章。
放射診療許可校驗申請表
申請單位 公章 填表日期年月日 河北省衛生和計畫生育委員會制 填寫說明 一 醫療機構應當在申請表上逐頁加蓋醫療機構公章。二 醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。三 表中 法定代表人 負責人 法人醫療機構是指法定代表人姓名 非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。四 凡文字後有 者，應當選擇...
放射診療許可校驗申請表 空表
申請單位 公章 填表日期 年月日 上海市衛生和計畫生育委員會制 填寫說明 一 醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。二 醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。三 表中 法定代表人 負責人 法人醫療機構是指法定代表人姓名 非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。四 凡文字後有 者，應當選擇...
安徽省放射診療許可校驗申請表
申請單位 公章 填表日期年月日 安徽省衛生廳制 填寫說明 一 醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。二 醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。三 表中 法定代表人 負責人 法人醫療機構是指法定代表人姓名 非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。四 凡文字後有 者，應當選擇與申請內容相符的...