申請單位：（公章
填表日期年月日
填寫說明
一、 申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。
二、 申請單位基本情況及申請變更許可內容由申請單位填寫。
三、 表中 「負責人」，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。
四、 凡文字後有 □ 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打√ 。
五、 射線裝置的「主要引數」是指x射線機的電流（ma）和電壓（kv）、加速器線束能量等主要效能引數。
六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別後括號內填寫該級別工作場所個數。
七、 「最大等效年操作量」、「最大等效日操作量」應當按照有關標準計算得出。
八、本申請表一式二份。
變更放射診療專案、裝置一覽表
放射診療許可證變更申請表
江蘇省衛生計生行政許可 申請表申請專案 申請單位 申請日期 江蘇省衛生和計畫生育委員會制 填寫說明 一 本表用於申請江蘇省放射診療許可許變更 單位名稱 位址名稱 法定代表人 許可專案 射線裝置 非密封型放射性同位素 密封型放射性同位素 含密封源裝置 二 醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。三 ...
放射診療許可申請表
江蘇省衛生廳行政許可 申請表申請專案放射診療 申請單位沭陽華衝醫院 申請日期 2013年6月11日 江蘇省衛生廳制 填表說明 一 本表用於申請江蘇省放射診療許可證。二 填寫此表前，請認真閱讀有關法律 法規及申報受理的規定。三 本申請表的內容應當準確完整，不得塗改，否則無效。所附材料均使用a4規格紙列...
放射診療許可申請表
申請專案 dr dsa及數字胃腸 等放射診療專案 醫療機構 蓋章 前郭爾羅斯蒙古族 自治縣醫院 申請日期二零一四年十月二十日 中華人民共和國衛生部制 填寫說明 一 醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。二 醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。三 表中 負責人 法人醫療機構是指法定代表人...