江蘇省衛生廳行政許可
申請表申請專案放射診療
申請單位沭陽華衝醫院
申請日期 2023年6月11日
江蘇省衛生廳制
填表說明
一、本表用於申請江蘇省放射診療許可證。
二、填寫此表前，請認真閱讀有關法律、法規及申報受理的規定。
三、本申請表的內容應當準確完整，不得塗改，否則無效。所附材料均使用a4規格紙列印（建議中文用宋體小4號字，英文用12號字）或影印。
四、申請單位應當在申請表及相應的材料逐頁加蓋單位公章，並按規定的順序排列，裝訂成冊。
五、表中的「負責人」，法人單位是法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人的姓名。
六、凡文字後有「□」者，應當選擇與申請內容相符的方框中打√。
七、射線裝置的「主要引數」是指x射線機的電流（ma）和電壓（kv）、加速器線束能量等主要效能引數。
八、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別後括號內填寫該級別工作場所個數。
九、「最大等效年操作量」、「最大等效日操作量」應當按照有關標準計算得出。
十、申請單位填寫完畢，將申請表和所附材料送交江蘇省衛生廳行政許可受理服務中心。
放射診療許可申請
放射診療工作人員一覽表
單位名稱（蓋章）：
放射防護與質控裝置清單
單位名稱（蓋章）：沭陽華衝醫院
放射診療相關規章制度目錄
放射防護與質控器材目錄
放射診療許可申請表
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放射診療許可申請表
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放射診療許可申請表2019
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