放射診療許可校驗申請表 空表

2022-03-18 12:02:40 字數 520 閱讀 9039

申請單位:(公章

填表日期: 年月日

上海市衛生和計畫生育委員會制

填寫說明

一、 醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。

二、 醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。

三、 表中 「法定代表人(負責人)」,法人醫療機構是指法定代表人姓名;非法人的醫療機構,則填寫主要負責人姓名。

四、 凡文字後有 □ 者,應當選擇與申請內容相符的方框中打√ 。

五、 射線裝置的 「主要引數」是指x射線機的電流(ma)和電壓(kv)、加速器線束能量等主要效能引數。

六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定,工作場所級別後括號內填寫該級別工作場所個數。

七、 「最大等效年操作量」、「 最大等效日操作量」應當按照有關標準計算得出。

八、 對於籽粒插植**,在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。

九、 本申請表一式三份。

放射診療許可校驗申請表

申請單位 公章 填表日期年月日 河北省衛生和計畫生育委員會制 填寫說明 一 醫療機構應當在申請表上逐頁加蓋醫療機構公章。二 醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。三 表中 法定代表人 負責人 法人醫療機構是指法定代表人姓名 非法人的醫療機構,則填寫主要負責人姓名。四 凡文字後有 者,應當選擇...

放射診療許可校驗申請表

醫療機構 蓋章 許可證申請日期 申請校驗日期 福建省衛生廳制 填寫說明 一 醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。二 醫療機構基本情況及申請許可校驗內容由醫療機構填寫。三 表中 負責人 法人醫療機構是指法定代表人姓名 非法人的醫療機構,則填寫主要負責人姓名。四 凡文字後有 者,應當選擇與申請內容...

安徽省放射診療許可校驗申請表

申請單位 公章 填表日期年月日 安徽省衛生廳制 填寫說明 一 醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。二 醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。三 表中 法定代表人 負責人 法人醫療機構是指法定代表人姓名 非法人的醫療機構,則填寫主要負責人姓名。四 凡文字後有 者,應當選擇與申請內容相符的...