放射診療許可申請表

申請專案 dr、dsa及數字胃腸

等放射診療專案

醫療機構(蓋章) 前郭爾羅斯蒙古族

自治縣醫院

申請日期二零一四年十月二十日

中華人民共和國衛生部制

填寫說明

一、醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。

二、醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。

三、表中「負責人」，法人醫療機構是指法定代表人姓名；非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。

四、凡文字後有 □ 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打√ 。

五、射線裝置的「主要引數」是指x射線機的電流（ma）和電壓（kv）、加速器線束能量等主要效能引數。

六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別後括號內填寫該級別工作場所個數。

七、「最大等效年操作量」、「最大等效日操作量」應當按照有關標準計算得出。

八、對於籽粒插植**，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。

江蘇省衛生廳行政許可申請表申請專案放射診療申請單位沭陽華衝醫院申請日期 2013年6月11日江蘇省衛生廳制填表說明一本表用於申請江蘇省放射診療許可證。二填寫此表前，請認真閱讀有關法律法規及申報受理的規定。三本申請表的內容應當準確完整，不得塗改，否則無效。所附材料均使用a4規格紙列...

申請專案申請單位蓋章申請日期說明填寫一申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二申請單位基本情況及申請許可內容由申請單位填寫。三表中負責人法人單位是指法定代表人姓名非法人單位，則填寫主要負責人姓名。四凡文字後有者，應在與申請內容相符的方框中打勾。五射線裝置的主要引數是指...

申請專案申請單位蓋章申請日期山東省衛生廳制填寫說明一本申請表由申請單位填寫後報當地市級衛生監督機構初審初審合格後報省級衛生監督機構。二申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。三表中負責人法人單位是指法定代表人姓名非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四填寫時，文字要簡練，不得...