放射診療許可校驗申請表

申請單位：（公章

填表日期年月日

河北省衛生和計畫生育委員會制

填寫說明

一、醫療機構應當在申請表上逐頁加蓋醫療機構公章。

二、醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。

三、表中「法定代表人（負責人）」，法人醫療機構是指法定代表人姓名；非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。

四、凡文字後有 □ 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打√ 。

五、射線裝置的「主要引數」是指x射線機的電流（ma）和電壓（kv）、加速器線束能量等主要效能引數。

六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所級別後括號內填寫該級別工作場所個數。

七、「最大等效年操作量」、「最大等效日操作量」應當按照有關標準計算得出。

八、對於籽粒插植**，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。

醫療機構蓋章許可證申請日期申請校驗日期福建省衛生廳制填寫說明一醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。二醫療機構基本情況及申請許可校驗內容由醫療機構填寫。三表中負責人法人醫療機構是指法定代表人姓名非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。四凡文字後有者，應當選擇與申請內容...

申請單位公章填表日期年月日上海市衛生和計畫生育委員會制填寫說明一醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。二醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。三表中法定代表人負責人法人醫療機構是指法定代表人姓名非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。四凡文字後有者，應當選擇...

申請單位公章填表日期年月日安徽省衛生廳制填寫說明一醫療機構應當在申請表封面加蓋醫療機構公章。二醫療機構基本情況及申請許可內容由醫療機構填寫。三表中法定代表人負責人法人醫療機構是指法定代表人姓名非法人的醫療機構，則填寫主要負責人姓名。四凡文字後有者，應當選擇與申請內容相符的...