醫療費用申報管理辦法（版本號：4.01）
總則第一條根據市中心相關規定，結合和平分中心各項醫療費用申報特點，本著簡化程式、提高效率、人性化服務的原則，以誠信管理為基礎，特制定本辦法。
第二條凡在和平分中心參保醫療保險、生育保險的企事業單位及個人在申報各項全額墊付醫療費用時，都應遵守本辦法。
第三條本辦法所指的各項醫療費用為因本辦法第五條規定的特殊原因就醫時全額墊付，在和平分中心申報的以下費用：
1. 基本醫療保險門診特殊病（簡稱門特）費用；
2. 基本醫療保險門（急）診大額醫療費補助（簡稱門大）費用；
3. 生育保險費用；
4. 住院費用；
5. 以上各項費用的調整支付。
第四條參保患者應到聯網醫院就診，並持醫保卡進行刷卡聯網結算。
第五條下列情況可以全額墊付門診、門診特殊病及住院就醫費用：
1.就醫時醫院端網路故障；
2. 急診、急診留觀費用；
3.醫保卡丟失或消磁正在辦理途中；
4.首次參保，醫保卡正在製作途中；
5.單位間斷交費，在三個月內補繳；
6. 節假日期間住院又出院不能確認的住院費用；
7.有住院資訊未結算或正在審核狀態，造成在途，無法刷卡結算的；
8.門特患者登記前30天發生的門特費用。
9.已辦理異地安置登記在外地就醫或外地急診就醫。
首次參保，醫保卡正在製作途中和節假日住院又出院，造成住院無法聯網結算的，可以在出院後先不辦理結帳手續，等待待遇享受後辦理住院延遲審批後，再辦理出院結賬，可以將本次住院費用聯網結算。
申報管理
第六條對外辦公及申報時間：
1．醫險科前台對外辦公及受理申報時間為：
（1）雙月份的26日至次月8日，辦理門大、門特、生育、住院和調整支付等各項全額墊付費用申報業務和退單領取、資料回盤、諮詢等業務。
（2）雙月份的1-3日（遇節假日順延），辦理退單領取和回盤資料業務。
以上對外辦公時間除另行規定外，遇節假日、公休日不順延，每週五下午不辦理對外業務。非對外辦公時間前來申報、查詢、諮詢、回盤資料，將不予接待。
非辦公時間如有必須要諮詢的問題，可以到網上服務社群進行諮詢。
網上服務社群**：
2. 參保職工家庭生活困難且申報數額較大，可隨時在網上服務社群的「生活困難患者快速申報通道」進行網上預約申報，我們根據彙總期限安排申報時間。詳見本辦法第四十三條。
3. 困難企業在單月6日（遇節假日順延）申報，可以享受提前審核待遇。
4. 每年第一次申報時間將根據上級主管部門檔案另行通知。在開報以後，按照以上規定時間進行依次申報。
單位經辦人員因個人特殊原因（如生病、婚假、子女考學等）不能按時申報，單位其他工作人員無法取代的，可在事前、事中在網上服務社群預約申報日期。
第七條本年度的門大、門特醫療費用應在下年度的1月15日之前申報完畢。本年度的異地就診費用、生育費用申報時限在本年12月份根據上級主管部門檔案頒布執行。
各單位均要按時限要求申報，超過以上時限申報的，分中心不予受理申報。
第八條各參保單位在申報醫療費用時，需要按費用種類（門大、門特、生育等）進行申報。凡不按費用種類進行申報的，不予調整和退回。
第九條各參保單位在申報醫療費用時，需要按照申報要求準備相應材料，填寫相應**並在申報**上加蓋單位公章。申報材料、報表不齊全及沒有加蓋公章的，一律退回重新申報。
第十條各單位在申報醫療費用時，必須保證資料準確。資料準確包括申報金額計算準確和報表各欄資料計算準確。
凡申報材料資料不準確的，在同一申報批次發現一例的，該份申報材料退回；在同一申報批次發現兩例及以上的，同批次所有申報材料予以退回重新核對後再行申報。對於連續發生或一年內多次發生申報材料資料不準確的，向所在單位領導或上級主管部門予以通報，待整頓以後，符合標準後再行申報。
第十一條各單位在申報醫療費用時，同一費用種類，乙個申報週期只能申報一次。退單重新申報和養老關係轉移等特殊情況需要第2次申報的，可進行第二次申報。
第十二條單位經辦人員在申報醫療費用時，要首先確認參保職工及單位在醫療費發生期間是否連續繳費。未連續繳費而申報的，造成拒付的原單據不予退回；已支付的，單位要負責追回。
第十三條單位職工辭職、調動等勞動關係發生變化原因，要到分中心徵繳部門辦理養老關係轉移的，必須在轉移前清結醫療、生育保險的有關事宜。
需要申報醫療或生育保險費用的，應提前15個工作日申報，並在申報時明確標註該申報材料需要提前審核。否則，未申報的將不予受理，已申報的將予以退單。
第十四條參保職工發生住院費用的，要確認住院費用結算完畢後，方可申報門特及全額墊付住院費用。
第十五條因不遵守本辦法第八條至第十四條的規定，造成拒付、退回及無法審核支付等問題，其後果由申報單位承擔。
第十六條每個年度，門大費用起報點為1500元，以後每達到500元以上，可再次申報。以上金額限制不含門診聯網結算金額。全年費用不足1500元的，年底一次性申報。
第十七條單位經辦人員在準備申報材料時，原則上每一費用種類，申報10人以下的，裝在乙個檔案袋中申報；申報超過10人的，按每10人乙個檔案袋的標準裝袋。如果材料較多，無法按10人標準裝袋的，將材料較多的合併裝袋，其餘人員材料按標準裝袋。
第十八條在申報材料檔案袋封面，貼上《城鎮職工基本醫療保險單位申報檔案》封皮，並認真填寫其中專案。
第十九條申報材料須一次申報完成。申報材料一經申報，不得再進行材料補充。
第二十條單位經辦人員在申報醫療費用時，須遵守分中心業務大廳秩序。在取得申報業務順序號碼條後到指定地點等候叫號，叫號後方可到櫃檯前申報。未到號時，不能在櫃檯前等候或諮詢。
叫號系統發生故障時，可在前台接單人員的指揮下，在櫃檯前排隊等候。
第二十一條醫險科前台接單人員在同單位經辦人員交接材料時，按照誠信管理方式，對於以往申報材料質量高，信譽好的單位，實行現場免檢，後台抽檢。
第二十二條經辦人員在醉酒期間不得申報各項醫療保險費用。
回盤管理
第二十三條醫險科在申報材料審核完畢後向申報單位提供以下電子報表：
1. 門大費用提供：
（1）天津市基本醫療保險門（急）診大額醫藥費補助彙總表（津社保醫支字8-1號）
（2）天津市基本醫療保險醫療費對參保人員支付明細表（津社保醫支8-1號附表）
（3）天津市基本醫療保險自費、增負、拒付明細表（津社保醫支9-1附表）
2. 門特費用提供：
（1）天津市基本醫療保險費單位支付彙總表（津社保醫支字10-1號）
（2）天津市基本醫療保險醫療費對參保人員支付明細表（津社保醫支10-1附表）
（3）天津市基本醫療保險自費、增負、拒付明細表(津社保醫支11-1附表)
3. 生育保險費用提供：
（1）天津市生育保險醫療費申請支付表（津社保生支字5號）
（2）天津市生育保險待遇支付審核名冊（津社保生支字5號附表）
以上**均只提供電子**，不提供紙質列印**。報盤單位提供直接從系統中匯出的壓縮回盤資料。醫險科提供以上電子**的工作以下稱做回盤，以上電子**以下稱做回盤資料。
第二十四條醫險科在每月彙總工作完成後的五個工作日內將回盤資料通過網際網路傳送到特定的單位郵箱中。沒有申請郵箱的單位可以到分中心辦公室進行申請。
第二十五條原則上回盤資料只通過電子郵箱方式傳送，不在櫃檯進行資料拷貝。由於經濟困難等特殊原因無法上網的單位可提出申請，經填報申請表審批後，可在對外辦公時間到櫃檯進行回盤資料拷貝。
當月到款後，符合前款和本辦法第二十六條規定的參保單位可在醫險科前台對外辦公時間（詳見本辦法第六條）和雙月份的1-8日進行回盤資料拷貝。在櫃檯進行回盤資料拷貝須提供以下材料和裝置：
1. 自帶軟盤或u盤等移動儲存裝置；
2. 交接單；
3. 銀行進帳單。
第二十六條出現以下情況之一的，為了保證及時發放報銷藥費，收到款項後，在醫險科前台對外辦公時間到櫃檯進行回盤資料拷貝：
1. 因網路故障或系統原因造成無法及時傳送回盤資料的；
2. 銀行收到款項後，還沒有在電子郵箱中發現當期報盤資料時；
3. **的當期回盤資料不全或無法開啟的。
到櫃檯進行資料拷貝時需要提供本辦法第二十五條規定的材料和裝置。因**的當期回盤資料不全或無法開啟的，還需要提供**的回盤資料。
退單管理
第二十七條根據本辦法第八至第十六條規定，申報材料準備不齊、資料錯誤的，在審核中予以退單。
第二十八條每期的退單名冊在每月25日傳送到各單位特定的電子郵箱中，並同日在網上服務社群發布。
第二十九條退單領取時間為醫險科前台對外辦公時間（詳見本辦法第六條）。有退單的單位根據退單名冊中退單編號領取退單。沒有條件上網的單位，持交接單、支付明細表和退單人員身份證號碼到櫃檯查詢。
第三十條申報單位必須在退單名冊發布後的15日內將退單領取。對於平時申報後超過3個月沒有收到款項或回盤資料；年底集中申報超過4個月沒有收到款項或回盤資料的單位應及時與分中心聯絡。自申報之日起超過6個月無人申領的退單，如有遺失，分中心不承擔責任。
第三十一條對於已經申報，但在支付明細表和退單名冊上都未查到的，單位經辦人員應首先向本單位勞資人事部門核實該人是否已經轉出，並持交接單及該人身分證號碼到前台進行查詢。
第三十二條退單重新申報後可進入快速通道進行提前審核。各參保單位在申報退單時，必須保留退單原報表（9號表、11號表等）並單獨彙總，申報時向醫險科前台接單人員提示此份票據為退單申請提前審核。
如果屬於申報資料錯誤，需要重新填寫申報報表的，要附有原申報報表中註明退單原因的原報表。
查檔管理
第三十三條參保單位、參保人員對於以下情況產生爭議的，可以檢視原始票據底檔：
1. 《基本醫療保險自費、增負、拒付明細表》（津社保9-1附表或11-1附表）上所顯示拒付內容和參保患者所持明細不符的；
2. 《基本醫療保險自費、增負、拒付明細表》（津社保9-1附表或11-1附表）上所顯示申報發生額和實際發生額不符的。
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一 申報人群 參加北京市生育保險人員 二 申報時間 每月1日至20日 丟失票據申報時間 次年4月1日至30日 三 申報流程 一 材料準備 計畫生育手術費用 1.北京市生育保險手工報銷費用審批表 2.北京市生育保險手工報銷醫療費用申報結算彙總單 3.計畫生育手術診斷證明 4.原始收據 5.醫療費用明細...