普通外科手術關鍵技巧---（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術
[總結版]
首先讓我們這些年輕的醫生衷心的感謝外科之路老師，是他讓我們學到了許多書本上學不到的知識和經驗。為了方便自己學習也給大家提供個共享的機會，這是我整理外科之路老師的帖子。
表面上看，穿孔修補是最平常的手術，好像沖洗腹腔是最大的工作。同時，它也是最奇怪的手術方式之一，大部分時間，大部分醫生都採取最簡單的原位縫合關閉穿孔，儘管後來迷走神經切斷流行一時，儘管腹腔鏡部分取代了開腹，但是最原始的手術方式還是跨越歷史保留下來，並依然廣範應用。？？？？？？？？是沒有必要改進？
還是沒有改進空間？還是沒有人願意嘗試？
1、幽門探查
在開腹確定為穿孔後，應該先行腹腔沖洗，然後第一件工作就是探查幽門環，目的有四：
一、有沒有幽門梗阻。如果有，單純縫合就是錯誤的！
二、潰瘍大小，位置，形態。許多（可能非常多）醫生做完修補後，手術記錄上只有穿孔的位置、大小，並沒有描述潰瘍情況，難道他忘了，穿孔只是潰瘍的併發症，真正的疾病是潰瘍！
三、確定幽門準確位置，對於變形的幽門，靠眼睛很難判斷。
四、確定胃竇、幽門、十二指腸橫軸和縱軸方向，特別是腔內方向，而不僅僅是外部形態。
探查方法，大家可能都知道，但注意一條：探查點不要離幽門太近！切開探查可酌情考慮，盡可能避免！
2、胃潰瘍還是十二指腸潰瘍穿孔
對外科醫生來說，兩者的主要區別是胃潰瘍可能惡變，而十二指腸潰瘍可能引起幽門梗阻。本來這個問題非常簡單，只要確定幽門位置即可。但是偏偏大部分潰瘍緊靠幽門，或跨越幽門，甚至就在幽門環上。
在此我們不作進一步的分析，只作乙個簡單的判斷，判斷的依據為穿孔的位置，只有幽門環以下的穿孔為十二指腸潰瘍穿孔。幽門環以上，包括跨越幽門環的，不論偏上偏下，都算胃潰瘍穿孔。
3、要不要取活檢病理，怎麼取
我的建議是都要取活檢，並行快速冰凍病理檢查。怎麼取哪？可以在穿孔6點位切除一角，注意不要太小。然後正常縫合穿孔即可。
4、縫合穿孔
一、縫多寬合適哪？
是千篇一律的8~10mm，還是根據潰瘍大小而定？
如果定寬，潰瘍巨大怎麼辦，縫合在潰瘍面內會不會影響癒合？
如果根據潰瘍而定，是否應該超越潰瘍邊緣？ 如果潰瘍巨大怎麼辦？過寬的縫合會不會造成幽門狹窄？
這些問題你也許想過，也許沒有想過。按照那種方法的都有，但是結果卻是基本一致的，大部分能夠癒合。說明什麼問題哪？或許大量保守**成功的病例可以說明一切！
二、縫線切割撕裂
我想許多人遇到過類似情況，至少絕大部分人在注意這個問題。預防措施為：全層、垂直進出、跨越潰瘍底部、輕柔。
如果出現撕裂也不要緊張，可加寬縫合，跨越潰瘍即可。前面提到過，本手術方式對穿孔縫合狀況要求並不很高，只要可以閉合穿孔就可達到基本要求。
巨大穿孔
應該說，沒有一破就是個大洞的潰瘍穿孔。巨大穿孔至少說明:潰瘍底部較大，穿孔時間長。
如果是胃潰瘍穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此時腹腔狀況已經不能完成更大的手術操作，穿孔修補幾乎成為唯一選擇。
修補之前，應該對潰瘍進行更細緻的探查。切除潰瘍底部送病理檢查，清除潰瘍面壞死組織，確定潰瘍面佔幽門環周徑比例(超過一半者必然出現幽門狹窄)，探查潰瘍面有無出血(如有出血應根據血管位置結紮相應供胃血管)。
縫合巨大穿孔時，會有一定張力(與小穿孔不同)，縫合線必須跨越潰瘍邊緣。大網膜填塞可降低張力，增加癒合機會，但會增加幽門梗阻發生率。
縫合完成後需再次探查幽門，並且要上下兩端探查，如果有幽門梗阻或明顯狹窄需附加手術。
胃體胃底潰瘍
如有可能，最好一期胃大部切除。如汙染較重，可試行潰瘍區域性切除，並不會增加手術時間和風險。
附加手術
對於腹腔汙染較重的病例，即使術中病理診斷胃癌，也可暫時關閉穿孔，待二期**。一期手術風險大，時間長，並且很難達到**標準。那麼，應該算是胃癌**哪，還是胃大部切除?
難道還要二期單純淋巴結清掃？
真正必須附加手術的是幽門梗阻！！！
單純的胃空腸吻合成功率較高，但是要面對幽門再通、吻合口潰瘍和二期胃大部切除的問題，每乙個問題都很棘手。要解決以上問題需要作選擇性迷走神經切斷、永久性關閉幽門、高位後壁胃腸吻合。你看，現在比胃大部切除還麻煩了。
因此，單純的胃空腸吻合是乙個無奈而且後患無窮的應急手術，近期必須作確定性手術。
既然只是乙個暫時性應急手術，還有必要費心費力的找麻煩嗎？還有沒有更簡單、更安全、後患更少的辦法哪？
胃、空腸上段置管造瘻就基本附合以上要求。
胸外科手術協議
一 肺癌 肺切除術後常見併發症 1術後呼吸功能衰竭,腎功能衰竭,肝功能衰竭,迴圈功能衰竭,急性心肌梗塞,心律失常,心博驟停,心功能衰竭,肺動脈栓塞，甚至引起死亡。2術後肺不張，肺內感染，肺膿腫，敗血症，肺水腫，電解質紊亂，dic。3術後血胸，膿胸，胸引管拔管延遲，支氣管胸膜瘻。切口感染，泌尿系感染。...
外科手術護理常
1.術前護理 1 遵醫囑完善術前各項檢查。2 針對患者存在的心理問題，做好情志護理。3 結合疾病做好健康教育。4 術前清潔 遵醫囑行手術區備皮，腹部手術時臍窩要用溶劑擦拭。5 根據手術要求，進行胃腸準備 需要時指導患者練習床上進餐 排尿 排便 個別手術進行體位訓練指導。6 術前晚遵醫囑給予安神鎮靜藥...
獸醫外科與外科手術學總結
手術分類 1 根據手術效果分 姑息。2 根據手術的緊急程度分緊急手術 非緊急 擇期手術 3 根據手術的汙染情況分無菌 汙染。4 據出血情況分觀血 無血。5 手術目的分 診斷 經濟 實驗。保定 以人力 器械或藥物控制家畜，限制其活動，以保障人畜安全，便於 工作的進行。要求高，要完全限制動物活動，上胸帶...