三、膝痺病（膝關節骨性關節炎）
（tcd編碼：bnv090、icd-10編碼：m17.901)
【概述】
膝關節骨性關節炎又稱膝骨關節病、退行性關節病、增生性關節病、肥大性關節病、是一種常見的慢性、進展性關節疾病。其病理特點為關節軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關節邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅形成。臨床上以關節疼痛，僵硬，活動受限，活動時可有摩擦響聲為特徵，屬中醫「膝痺病」範疇。
【病名】
中醫病名：膝痺病
西醫病名：膝關節骨性關節炎
【診斷】
參照中華醫學會骨科學分會《骨關節診治指南》（2007版）
1、臨床表現
膝關節的疼痛及壓痛、關節僵硬、關節腫大、骨摩擦音（感）、關節無力、活動障礙
2、影像學檢查
x線檢查：骨關節炎的x線特點表現為非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節邊緣骨質增生和骨贅形成；關節內游離體，關節變形及半脫位。
3、實驗室檢查
血常規、蛋白電泳、免疫複合物及血清補體等指徵一般在正常範圍。伴有滑膜炎者可見c反應蛋白（crp）及血沉（esr）輕度公升高，類風濕因子及抗核抗體陰性
4、具體診斷標準
① 近1個月內反覆膝關節疼痛
② x線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成
③關節液（至少2次）清亮、黏稠，wbc<2000個/ml
④中老年患者（≥40歲）
⑤晨僵≤3 min
⑥活動時有骨擦音（感）
綜合臨床、實驗室及x線檢查，符合①+ ②條或①+ ③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關節骨性關節炎。
5、骨性關節炎的分級
根據kellgren和lawrecne的放射學診斷標準，骨性關節炎分為五級：
0級：正常；
i級：關節間隙可疑變窄，可能有骨贅；
ii級：有明顯的骨贅，關節間隙輕度變窄；
iii級：中等量骨贅，關節間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質輕度硬化改變，範圍較小；
iv級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節肥大及明顯畸形。
【分期】
根據臨床與放射學結合，可分為以下三期：
早期：症狀與體徵表現為膝關節疼痛，多見於內側，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節活動可。x線表現（0～i級）
中期：疼痛較重，可合併腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節不穩。x線表現（ii～iii級）
晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節活動度明顯縮小，嚴重不穩。x線表現（iv級）。
【辨證】
1.風寒濕痺證
肢體關節酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感，關節活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。
2.風濕熱痺證
起病較急，病變關節紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特徵。可伴有全身發熱，或**紅斑、硬結。舌質紅，苔黃，脈滑數。
3.瘀血閉阻證
肢體關節刺痛，痛處固定，區域性有僵硬感，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而乾澀。
4.肝腎虧虛證
膝關節隱隱作痛，腰膝痠軟無力，痠困疼痛，遇勞更甚，舌質紅、少苔，脈沉細無力。
【**】
（一）中醫**
1.辨證論治
①風寒濕凝結
治則：祛寒除濕止痛
代表方劑：防己黃芪湯加減
方藥： 防己6g 黃芪15g 防風12g 羌活12g
獨活12g 桂枝9g 秦艽9g 當歸12g
川芎12g 木香6g 甘草6g。
中成藥：可酌情使用益腎蠲痺丸等。
②風濕熱痺
治則：清熱疏風，通絡止痛
代表方劑：大秦艽湯加減
方藥： 秦艽15g 羌活12g 當歸12g 甘草6g
防風9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g
石膏30g 川芎9g 白芍12g 獨活9g
黃芩12g 生地12g 白朮12g 細辛3g
③瘀血閉阻
治則：活血化淤、通絡止痛。
代表方劑：身痛逐瘀湯加減；
方藥： 桃仁10g 紅花6g 當歸10g 五靈脂9g
地龍9g 川芎9g 沒藥6g 香附12g
羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.
④肝腎虧虛
治則：滋補肝腎、強壯筋骨。
代表方劑：腎氣丸加減；
方藥： 熟地30 g 山萸肉15 山藥15 澤瀉10
仙靈脾15g 骨碎補15g 土茯苓30g 川牛膝15g
炒萊菔子12g 秦艽10g 白芍10g 雞血藤15g
鹿含草15 g 全蠍粉1 g(衝) 蜈蚣粉1 g(衝) 、
中成藥：可酌情使用六味地黃丸、抗骨質增生膠囊、仙靈骨葆膠囊等
2.宋氏膝痛手法
1）循經點穴法：沿足太陽膀胱經點穴，以風市、伏兔、血海、犢鼻、陽陵泉、懸鍾等穴為主，健患側均點按，每穴10秒鐘。總計約5分鐘。
2）捋尋松解法：患者仰臥或俯臥或側臥位均可，術者施以按、揉、彈撥、禪推、拿捏等手法，鬆解下肢肌肉（以股四頭肌為主，以及腓腸肌、膕繩肌等）和膝關節及髕骨周圍附著的肌腱、韌帶；此過程盡量保證在鬆弛狀態進行，強度和時間以患者無明顯疼痛感為度，宜輕柔和緩。該過程持續約10分鐘。
3）拔龍扭轉法：以左膝為例，患者取仰臥位，助手立於患膝旁，持續牽伸膝關節，右肘挎住患者左大腿下端。左手搭扶患膝前，右手握住左腕：
術者雙手握住患肢足踝部，使患者膝微屈，與助手對抗牽引約1分鐘。後在牽引下內收、外展和旋轉膝關節。重複3次。
幅度逐漸加大。然後牽引下屈伸膝關節。維持牽引狀態下進行患膝屈伸被動活動，反覆3次，每次屈伸活動時都讓患者盡量放鬆，加大到最大幅度。
當屈曲至最大範圍時，助手右前臂輕緩地移出胭窩。此階段約5分鐘。
4）收功手法：揉捏放鬆膝周軟組織，並對患膝部施以推法、搓法收功。該過程持續約5分鐘。
3.中藥外用
根據病情在膝部疼痛部位貼敷千山活血膏、舒通消痛貼等膏藥。同時可以白脈軟膏、青鵬軟膏等中藥膏劑外敷疼痛部位**。
4.特色針灸
以常用穴位為基礎，以平衡針灸**為依託，結合艾灸特色**，創立溫針灸**膝關節骨性關節炎。
①體位：坐位或仰臥位，膝關節屈曲90度。
②取穴：區域性取穴：陽陵泉，陰陵泉，足三里，犢鼻穴，膝眼等；
遠處取穴：崑崙，懸鍾，三陰交，太溪等。
③針具：30號（針體直徑：0.3mm），長2.5寸（針體長：65mm或40mm）不鏽鋼毫針（中研太和牌）。
④方法：進針前穴位**安爾碘消毒；採用指切或夾持進針法，垂直於**進針，針刺深度按部位不同在10-25mm範圍，捻轉得氣（區域性酸，脹，重，麻感）後留針，留針20分鐘後起針，起針後以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。
⑤劑量：每次20分鐘，每日1次。
⑥注意事項：明顯關節腫脹者只以遠道取穴方式**。
5.耳穴**
根據全息醫學理論，在臨床實踐中總結出雙耳「膝痛區」貼敷中藥王不留行籽可有效改善頸部不適症狀。同時配合相應臟器及特點穴位反應點，可進一步緩解其它伴隨症狀。
方法：醫用橡皮膏剪成6×6mm斜型方塊，將經過炮製的中藥王不留行籽2-3粒貼壓固定於「膝痛區」耳穴處，拇食二指分別按壓耳穴，直至耳廓痠脹、熱痛、潮紅，並活動膝部。
6.套管生物離子針刀
經對古代中醫「九針」**的深入研習，結合現代材料學技術的革新發展，將套管針與多種中藥成分和遠紅外線負離子集合為一體，實現膝部區域性病灶與人體經絡腧穴整體一體化，陰陽五行辨證學說與膝部生理解剖中西結合一體化，根據膝關節骨性關節炎的特點，施治於臨床，**膝關節骨性關節炎療效較佳。
特色離子栓：將熊膽液結合多種中藥提取物以及遠紅外線負離子等40餘種超低溫活性生物成分製成。
1）材料：止血鉗、彎止血鉗、中號鑷子、尖剪、彎盤、特製套管針、酒精棉球、碘酒棉球、膠布、創可貼若干。
2）患者呈仰臥位，依照x線片定位病灶位置，以病灶位置為中心，確定為生物離子針刀植入點。**常規消毒，將1.0cm-2.
0cm的生物離子栓系入套管針內，垂直90°，以穩、準、輕、快手法將生物離子栓植入在膝關節區域性痛點肌層（內側痛配陰陵泉腧穴，外側痛配陽陵泉腧穴，植入深度在1.0cm-2.0cm為宜）。
退出套管針刀後，用豆大小的酒精棉球覆蓋好，用膠布或創可貼呈+形固定好，三天撕下膠布。25-30天做一次，一般1-2次即刻達到臨床**。
7.中藥足浴：
按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治。
[基本處方] 川芎15g 艾葉10g 牛膝30g 羌活12g
獨活12g 桂枝18g 桑枝25g 伸筋草30g
透骨草30g 枳殼9g 海桐皮30g
[方法]煎水濾渣取汁，將藥液倒入腿浴**器，每天泡腿1次，每次40分鐘。
8.中藥離子匯入：
按病人辨證分型選用不同方劑，具體參考辨證論治。
9.針刀**
[操作方法]：
個性化分析患者病情，明確患膝高應力點。於消毒處置室對患者病膝關節常規碘伏消毒、鋪無菌單，針對造成膝關節骨性關節炎功能障礙的高應力點進行選擇性的鬆解與解鎖。這些高應力點主要包括：
a、韌帶(髕前韌帶止點，內、外副韌帶起止點，髕骨斜束韌帶起點）；b、滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，膕窩囊等）；c、關節內：翳狀皺襞起點、脂肪墊、髕尖內血管袢）；d、神經卡壓點（隱神經髕下支、腓總神經腓骨小頭部卡壓點）。
[使用器械]：漢章牌hz一次性針刀-北京卓越華友醫療****
[松解法時注意事項]：一問（病史）、二查（功能）、三觸（ 痛點及結節條索）、四讀（x線、ct或mri片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神經屬性）。
10.功能鍛鍊
1）股四頭肌等長收縮功能鍛鍊：直腿抬高（約30度），用力將腿伸直，盡可能堅持，雙腿交替進行。每次15～20分鐘，每天3～5次。
2）提踵訓練：扶牆站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅持20～30秒，雙腿交替進行。每次10～15分鐘，每天3～5次。
3）抱膝鍛鍊：仰臥位，將一側膝關節屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關節固定15～30秒，然後逐漸伸直。兩腿交替進行。重複進行30～50次，每天3次。
4）坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關節伸直，並保持直腿姿勢，雙腿交替進行。重複練習30～50次，每天3次。
5）跪壓法：跪坐床上，自行向後跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每次1～3分鐘，每天60次。
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