完全喪失勞動能力鑑定申請書填寫說明

三、查體申請

查體申請預留三空項，填寫醫院開具診斷證明達到71號檔案規定標準的疾病，與申請人的患病情況填寫的疾病應相一致，查體申請填寫的疾病做為鑑定部門組織查體的依據。未能開具診斷證明的疾病不能填寫，也不做為查體依據。

四、申請書的填寫

《完全喪失勞動能力鑑定申請書》由鑑定申請人填寫並簽字，確實因身體原因必須由他人**的，鑑定申請書填寫的家屬負責並在申請書落款處簽字註明**。

天津市勞動能力鑑定委員會

二〇一〇年三月二十日

直系親屬是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孫子女(外孫子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近親屬是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶。直系親屬和近

4、「病情程度」，是指申請人申報鑑定前近期醫院確診的病情程度。如：

腦病，腦梗塞左側肢體肌力3級；

肺病，阻塞性通氣功能減退；

心臟病，心功能ⅲ級；

肝病，肝硬化腹水；

腎病，腎功能衰竭；

糖尿病，糖尿病合併腎病，餐後血糖13mmol/l、腎功能不全失代償期；

眼病，高度近視並視網膜脫落；

精神病，精神**症系統**3年不能恢復正常等。