填表說明
一、 勞動能力鑑定申請表由單位或被鑑定人填寫，並加蓋單位或主管部門(或檔案保管單位)公章。
二、 申請勞動能力鑑定，必須提供以下材料，申請方應將材料的原件和影印件同時提交鑑定辦公室核對。
1、被鑑定人的身份證影印件和**；
2、工傷（職業病）鑑定需提供《工傷認定書》影印件或用人單位的鑑定委託書；因病或者非因工受傷需提供個人（或監護人）鑑定申請；屬於1年以上申請複查鑑定的，須提供初次鑑定結論；屬於停工留薪期鑑定、停工留薪期期滿後舊傷**繼續醫療的鑑定、職工現有傷殘與傷害事故關係的鑑定、傷殘職工輔助器械配置鑑定的，需提供工傷定點醫療機構副主任以上醫師的診斷意見；
3、醫療資料影印件：①醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；②原始門診病歷、出院記錄、手術記錄、病理報告等；③與申請勞動能力鑑定病情有關的檢查、化驗結果報告等。
三、對符合受理條件的申請，勞動能力鑑定辦公室按物價部門標準向申請人收取勞動能力鑑定費280元（疑難病症300元），並發給《受理通知單》。
四、經鑑定辦公室審核需要補充其他醫學輔助檢查的，被鑑定人應攜帶本人身份證原件，按時前往指定醫院檢查，輔助檢查費用由醫院按物價部門核准的標準收取。除定點醫院（空軍454醫院）外，安排在其他醫院的輔助檢查結果報告，由申請人送交勞動能力鑑定辦公室。
五、 受理時間：每月1-20日上午8：30-12：00(休息日除外)；
受理地點：洪武北路123號蘇苑大廈一樓大廳；
聯絡**：84707724
郵政編碼：210018
勞動能力鑑定申請表
年月日親愛的朋友 對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務，祝您早日 為使您能夠順利進行勞動能力鑑定，請您仔細閱讀以下提示。如遇到因難與問題，請隨時與工傷保險服務人員聯絡。溫馨提示 提出勞動能力鑑定申請，需提交以下材料 1 工傷認定決定書 原件和影印件 2 有效的診斷證明，按照醫療機構病...
勞動能力鑑定申請表
安康市勞動能力鑑定委員會 編號 填表說明 一 鑑定類別欄 按鑑定的目的分別填勞動功能障礙鑑定 生活自理障礙鑑定 停工留薪期延長確認 輔助器具配製確認 工傷直接導致疾病確認 供養親屬完全喪失勞動能力鑑定 非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑑定。二 工傷或職業病診斷結論欄 住院 的填寫出院時最後診斷結論，...
岳陽市勞動能力鑑定 確認申請表
嶽市勞鑑 20 年 號 填表說明 一 申請與工傷有關的鑑定，必須提供工傷認定結論書。二 申請鑑定原因一欄，應按鑑定內容用大寫漢字填寫具體鑑定哪項。申請 工傷直接導致其他疾病確認 時，應當將具體申請內容填寫職工或直系親屬意見一欄或者用人單位意見一欄中 申請供養親屬勞動能力鑑定時，應將供養親屬和工亡職工...