嶽市勞鑑 [20 年] 號
填表說明：
一、申請與工傷有關的鑑定，必須提供工傷認定結論書。
二、申請鑑定原因一欄，應按鑑定內容用大寫漢字填寫具體鑑定哪項。申請「工傷直接導致其他疾病確認」時，應當將具體申請內容填寫職工或直系親屬意見一欄或者用人單位意見一欄中；申請供養親屬勞動能力鑑定時，應將供養親屬和工亡職工的關係填寫在職工或親屬意見一欄中。
三、診治醫院一樣，申請與工傷有關的鑑定，確認時一般填寫職工本人的工傷定點醫療服務機構，以及二傷後首次**的醫療機構，申請其他鑑定時一般填寫就診的基本醫療定點醫院。
四、傷病**過程簡述一瘭，應詳細寫明傷病**過程，傷病檢查、化驗、休假等情況和醫療機構診斷結果。
五、用人單位應當在「用人單位意見」一欄明確填寫是否要求陪同鑑定。
六、職工或直系親屬意見一欄，如職工本人不能填寫由直系親屬**時，應寫明與傷者的關係。
七、本申請表一式乙份，交勞動能力鑑定機構。
勞動能力鑑定申請表
年月日親愛的朋友 對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務，祝您早日 為使您能夠順利進行勞動能力鑑定，請您仔細閱讀以下提示。如遇到因難與問題，請隨時與工傷保險服務人員聯絡。溫馨提示 提出勞動能力鑑定申請，需提交以下材料 1 工傷認定決定書 原件和影印件 2 有效的診斷證明，按照醫療機構病...
勞動能力鑑定申請表
安康市勞動能力鑑定委員會 編號 填表說明 一 鑑定類別欄 按鑑定的目的分別填勞動功能障礙鑑定 生活自理障礙鑑定 停工留薪期延長確認 輔助器具配製確認 工傷直接導致疾病確認 供養親屬完全喪失勞動能力鑑定 非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑑定。二 工傷或職業病診斷結論欄 住院 的填寫出院時最後診斷結論，...
南京市勞動能力鑑定申請表
填表說明 一 勞動能力鑑定申請表由單位或被鑑定人填寫，並加蓋單位或主管部門 或檔案保管單位 公章。二 申請勞動能力鑑定，必須提供以下材料，申請方應將材料的原件和影印件同時提交鑑定辦公室核對。1 被鑑定人的身份證影印件和 2 工傷 職業病 鑑定需提供 工傷認定書 影印件或用人單位的鑑定委託書 因病或者...