編號：被鑑定人姓名：
聯絡**：
單位名稱：
填表日期：
申請鑑定類別：□因工傷殘或職業病
□因病、非因工
□供養親屬
□其它貴州省勞動和社會保障廳制
鑑定須知
一、申請勞動能力鑑定的用人單位、個人或其直親屬填報此表時，須用藍色或黑色鋼筆、水性筆填寫，要求內容真實，字跡工整、清晰。
二、對本勞動能力鑑定委員會所鑑定結論不服的用人單位或個人，自收到鑑定結論之日起15日內，可以向省勞動能力鑑定委員會提出終結鑑定申請。
三、因工傷或患職業病申請終結鑑定的，須提供工傷認定決定和初次鑑定結論，以及工傷醫療的有關材料或職業病防治機構出具的職業病診斷證明書（診斷結論）。
四、鑑定時需提供相關醫學材料的原件和影印件各乙份，以及x光片、ct片等。
五、因工致殘或患職業病的勞動功能障礙程度為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕為十級；生活自理障礙程度分為三個等級：生活完全不能自理，生活大部分不能自理，生活部分不能自理。
六、因病或非因工致殘的勞動功能障礙程度分為符合完全喪失勞動能力或不符合完全喪失勞動能力。
七、勞動能力鑑定應客觀、公正，勞動能力鑑定委員會工作人員或參加鑑定的專家與當事人有利害關係的，應當迴避。
八、自省級勞動能力鑑定委員會受理再次鑑定之日起，本鑑定結論自然失效。
九、自本鑑定結論生效1年以後，用人單位、個人或其直系親屬、社會保險經辦機構認為傷（病）殘情況發生變化的，可以向本鑑定委員會申請勞動能力複查鑑定。
十、本鑑定表一式三份，用人單位、被鑑定人、勞動能力鑑定委員會各乙份。
勞動能力鑑定申請表
年月日親愛的朋友 對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務，祝您早日 為使您能夠順利進行勞動能力鑑定，請您仔細閱讀以下提示。如遇到因難與問題，請隨時與工傷保險服務人員聯絡。溫馨提示 提出勞動能力鑑定申請，需提交以下材料 1 工傷認定決定書 原件和影印件 2 有效的診斷證明，按照醫療機構病...
勞動能力鑑定申請表
安康市勞動能力鑑定委員會 編號 填表說明 一 鑑定類別欄 按鑑定的目的分別填勞動功能障礙鑑定 生活自理障礙鑑定 停工留薪期延長確認 輔助器具配製確認 工傷直接導致疾病確認 供養親屬完全喪失勞動能力鑑定 非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑑定。二 工傷或職業病診斷結論欄 住院 的填寫出院時最後診斷結論，...
雲南省勞動能力鑑定辦法
雲勞鑑 2004 126 關於印發 雲南省勞動能力鑑定辦法 的通知 各州 市 行署勞動能力鑑定委員會，勞動和社會保障局 總工會 衛生局 人事局 現將 雲南省勞動能力鑑定辦法 印發給你們，請遵照執行，在執行中有什麼問題請及時向我們反映。雲南省勞動能力鑑定委員會雲南省勞動和社會保障廳 雲南省總工會雲南省...