近日，圍繞王躍建院長提出的「一條主線、二個重點、三個環節」的要求，大內科主任楊希立又組織大內科各主任、**長開展醫療質量安全自查自糾，執行新一屆班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查詢存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關。
大內科是乙個綜合性很強且發展很快的科室，下屬的每個專科又各有特色，而且現在很多專業的醫療操作專案和新技術開展多，涉及到很多有創的檢查和微創的**手術，很多患者經常都不是只存在單一病種的疾病，所以每個專業之間分工明細，但是又互有交叉。
大內科核心小組認為，作為大內科片要抓好基本功的培訓，業務能力的培養，目標定位要清晰，技術、品牌要讓別人認可，在原有的基礎上要總結和提公升。同時，還要做好醫患溝通。因此，醫療質量的提高、醫療安全的保證，是我們今後工作和發展的重中之重，我們必須要重視而且具體到臨床的每項工作中。
一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
1、設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和**（如介入性診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。
2、嚴格執行**醫生查房制度，並需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計畫記錄等。
3、嚴格落實執業醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度，設立一值、專科二值。大內科設立住院總值。
5、做好「晚查房」的工作。「晚查房」包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理後的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術或者有創檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。並跟值班醫師進行交**工作。
6、做好交**工作。上午的**和下午的下班前的交**特別重要，危重患者必須床邊**。每天值班的醫師在**後必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，並對異常結果進行處理和複查。
7、落實會診制度的執行。
8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷並做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。
9、專科的有創檢查和**，如介入性的診斷和**，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類**的適應症。
10、針對交叉查房的各項回饋資訊，檢查組提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。
11、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。
12、積極開展科研課題的立項，認真開展科研專案，及時做好結題工作並申報科研成果，提高專科學科診療技術的水平。
13、設立大內科交叉檢查制度，對大內科轄下的各專業科進行不定期、不提前通知的質量交叉檢查，發現問題，限期整改或大科組織各專業科幫助落實整改。
14、設立大內科疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平並同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨床業務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解
1、溝通是非常重要的環節。
（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要專科醫師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管**的名字，並知道病情溝通的時間。
（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、**方案；特別是診斷和**出現重大更變化時，更要及時溝通。對於白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情**給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。
（3）出院前的溝通：疾病的診斷和**結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的***，病情可能出現變化時的處理方法，需要複查的檢查專案等。
（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和**，藥物的作用和***，隨診的間等。
（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對於專科的有創檢查和**，必須由專科主治或以上人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應症、可能出現的風險和併發症、醫療費用、醫療需要觀察或者**的時間向患者家屬說明，並簽署知情同意書。
3、對於有創性或介入性操作和**，必須做好術前的準備。
4、進行有創性或介入性操作和**後，必須設立嚴格的操作規程，做好交**工作。
5、對於存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，並取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，並做好交**工作。
6、與b超室共同制定b超介導的各種介入穿刺：如腎穿刺、經皮肺穿刺等的安全操作流程，設立急救車及各種急救搶救流程和規範。
7、合理調配科室加床，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。
平涼惠君肛腸醫院關於醫療質量
醫療安全的自查自糾報告
平涼市衛生局：
2023年12月市衛生局召開全市醫政工作會議後，我院所有醫護人員認真學習了莫局長關於加強醫療質量、醫療安全、督促崗位責任制、加強醫德醫風建設的講話精神。為加強我院的醫療質量、規範醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，結合我院實際情況，應市衛生局要求，對我院的醫療質量、醫療安全工作開展自查自糾。雖然我院未發生醫療安全責任事故，但在自查自糾中也發現了一些醫療質量、醫療安全問題。
現將我院有關醫療質量、醫療安全自查自糾工作匯報如下 ：
一、開展的關於醫療質量、醫療安全方面的工作
醫療質量及醫療安全關係到人民群眾的健康利益和生命安全，關係到社會對醫療衛生服務的滿意程度。為全面加強我院醫療質量及醫療安全，我們要求廣大醫務人員充分認識加強醫療質量及醫療安全工作的重要性和緊迫性，切實維護廣大人民群眾健康權益，堅持以人為本和「以病人為中心」的服務理念，轉變「重專業、輕基礎、重技術、輕服務」的陳舊觀念，夯實醫療質量工作，豐富服務內涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務，增進醫患和諧。具體做法如下：
1 、依法執業 、持證上崗
我院醫護人員堅持嚴格依法執業，持證上崗，及時辦理醫師及**的執業註冊工作，清退不符合註冊登記的4名工作人員。所有醫療活動嚴格遵循診療範圍。
2、認真學習醫療衛生法律、法規
我院長期組織醫護人員認真學習貫徹執行《執業醫師法》、《**條例》等各項法律法規及部門規章和診療護理規範、常規，恪守醫療服務職業道德，提高自身法律意識，規範醫療執業行為。每週組織3次業務知識學習，以提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，同時還加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧，提高服務水平。
3、加強組織領導管理、落實核心制度
醫療安全工作是醫院管理工作的重要組成部分，更是醫院管理者不可忽視的重要工作，醫療安全管理工作的好壞直接決定醫患糾紛發生率的高低，醫患糾紛的增加嚴重影響和干擾了醫院的正常工作秩序，已成為醫院管理工作中乙個始終難以解決的問題。
我院成立了以劉惠君院長為組長，各科室重點負責人為組員的醫療質量、醫療安全領導小組，醫療安全工作立足於「以患者為中心」的服務宗旨，以醫院發展為目標，對醫療安全管理工作涉及到的網路機制、制度制定、獎懲機制、監督機制、人員綜合素質、宣傳教育機制等多方面的問題，進行系統規範的管理。要求各職能科室每月不定期下到臨床科室進行督查，尤其是重點科室（如肛腸科、手術室等）；重點環節（病人住院期間的關鍵時期、術前、術中、術後質控的關鍵環節）、重點人員（新上崗人員、實習、進修人員），加強科室及醫護合作，嚴防醫療安全差錯事故。具體做到：
1）強化「三基三嚴」培訓，此項措施是提高醫務人員業務素質的基本途徑，也是提高醫療質量的重要保證。
2）規範手術期管理，完善術前談話制度，合理使用抗生素，杜絕大處方。
3）成立**醫療質控小組，規範**醫生的報告制度，加強低年資醫師「三基三嚴」培訓。
4）認真做好術前術後訪視，嚴格執行術前術後清點制度，杜絕醫療差錯事故。
5）醫院藥品**和使用的管理，藥庫嚴格執行藥品進出、採購計畫自動生成、效期管理等程式，確保用藥質量。
6）藥房嚴格按照《處方管理辦法》要求進行審方司藥，強調藥師審方，確保患者安全用藥。
7）開設藥物諮詢視窗，安排資深藥師為患者提供藥物諮詢服務。
8）加強與臨床科室的協作和溝通，及時解決臨床用藥的難題。
9）建立了臨床藥師制度，逐步開展臨床藥學工作，開展了藥物不良反應監測工作，組織人員每月對收集的藥物不良反應案例進行討論、分析，及時上報。
10）定期開展處方點評、抗菌藥物使用情況分析，對不合理用藥、不規範用藥進行通報，監督促進臨床安全合理用藥，提高處方書寫質量。
11）加強特殊藥品管理，嚴格執行特殊藥品管理程式，進行定期檢查，確保特殊藥品的安全、使用和管理。
12）根據醫院的功能任務，建立了完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。嚴格按照《**條例》規定，實施護理管理並組織全院護理人員以講課、培訓、考核、競賽等多種形式學習《**條例》，培訓率100%。
針對臨床實際工作，制定了**崗位職責、技術能力要求和工作標準。實行**質控管理體系，制定了護理質量考核標準，護理部每月組織各級質控員，按照標準對各病區進行基礎護理、專科護理、病歷書寫等質量進行檢查、評分，將檢查結果反饋給各病區進行整改。
護理部每月不定期對重點科室進行檢查、督導、改進。認真落實搶救裝置及儀器維修、保養及交**制度，使其處於完好備用狀態，達到隨手可及，隨時可用。
建立並完善了護理查房、護理會診及護理病歷討論制度。每季度進行一次全院護理大查房及護理病歷討論，不定期的對臨床護理問題進行護理會診不斷提高護理人員的護理水平。
4、落實崗位責任制，加強醫患、護患溝通
嚴格執行首診負責制，落實崗位責任制；正確書寫醫療文書，必須做到客觀、真實、準確、及時、完整，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡；在醫療護理活動中，正確使用病人或親屬知情告知書和授權委託書，將患者的病情、醫療措施(**或手術方案、檢查專案、藥品種類等)、醫療風險(併發症、意外、藥品***等)如實告知患者，及時解答其諮詢，嚴禁用刺激性語言或對患者的疾病**和**產生不良影響的語言，注意談話的方式、方法與技巧。在執業活動中要做到：說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整; 制度要嚴格;技術要熟練;操作要規範;搶救要到位; 內部要協同;責任心要強。
醫患溝通是醫療活動中十分重要的環節，我院組織學習了醫患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的三個環節的溝通，最大限度避免醫療安全隱患。醫患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫患糾紛化解在萌芽狀態。要求醫務人員和患者之間要建立相互尊重、相互諒解和平等協調的醫患關係。
尊重患者及家屬的知情權和**選擇權。醫務人員要主動耐心地把患者病情和患者及家屬提出的問題給予詳細的解答，特別對一些患有疑難雜症且無法取得良好**效果的病症，更要做好解釋工作，使患者和家屬對疾病的發生原因和在**過程中可能出現的問題有所了解，對疾病的**有一定的思想準備。這樣既有利於病情的**，又能讓患者對**有信心，同時也是防範醫療糾紛發生的有力措施。
5、嚴防醫院院內感染
加強人員素質培養，購置必要裝置，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作台、工作人員手衛生、病房等每月監測一次，及時整改，嚴防醫院感染發生。
6、加強醫德醫風建設
具有良好的醫德醫風是處理好醫患關係，預防醫患糾紛不可缺少的條件。我院注重對醫務人員的政治思想、醫德醫風和個人修養建設，在全體醫務人員心中樹立堅定的政治信念、崇高的職業道德、主人翁責任感和全心全意為人民服務的理念，加強工作責任心，尊重患者的合法權益，轉換以往治病求醫的舊觀念，恪守醫師守則、醫療道德，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神聖職責，變被動為主動，以整潔大方的儀表、良好的言語態度來面對患者，給患者帶來親切感和信任感，想方設法為患者提供方便，了解患者的心理感受和感情需求，把患者視為自己的親朋好友，盡量滿足患者的需求，這樣在工作中才能贏得患者的讚譽，取得患者及家屬的配合和理解，贏得同行的尊重。
二、醫療質量、醫療安全方面存在的不足
1 、核心制度的落實方面
醫院制定了符合醫院實際的 15項核心制度，通過醫院等級評審活動，各項核心制度均能全員掌握，但存在落實不到位的情況。具體表現為：門診病人病歷書寫不完善、病歷書寫質量仍較差；不能全面落實**醫師查房制度，查房質量不高；轉院、轉診、會診制度不健全；查對制度不能全面落實。
醫療糾紛分析報告
醫療糾紛發生原因分析 通過對深圳市某醫院2008年6月到2011年6月3年間的87例醫患糾紛案例進行逐一的分析，然後提煉出引起糾紛發生的共性原因，歸納為六個方面 1 業務水平不足。主要包括技術水平或經驗欠缺 漏診或誤診 適應症或 考慮不當 用藥不當 低階失誤等。2 診療效果不佳。包括手術或 效果差 ...
醫療質量安全自查自糾報告
蒲城縣中醫醫院醫療質量安全自查報告 根據渭南市衛生局關於進一步做好助產機構醫療質量安全管理工作的通知要求，我院對重點科室 重點部門進行了全面的檢查，現就自查情況匯報如下 一 我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。健全完善了各項醫療管理制度職責，定期深入科室進行督導檢查，督促核心制度的落實，檢...
2019醫療質量安全自查自糾報告
一 嚴抓醫療質量，確保醫療安全 1 嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。2 嚴格執行醫生查房制度，並需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄 病情分析 醫療處理和下一步的診療計畫記錄等。3 嚴格落實執業醫師管理制度。4 嚴格執行醫生值班制度。5 做好晚查房的工作。晚查房包括對新收患...