高密市中醫院關於
中醫病歷書寫的管理規定
為加強我院中醫、西醫、現代裝置三大體系建設，根據《山東省中醫病歷書寫規範》（2023年版）的要求，對病歷的書寫做出以下規定，請各科室認真貫徹執行。
l、全院醫務人員要嚴格按照《山東省中醫病歷書寫規範》（2023年版）的要求書寫病歷，特別是西醫人員要結合本專業的特點書寫好中醫病例。
2、病歷書寫要堅持客觀、真實、準確、完整、規範的原則，字跡工整清楚，杜絕字跡潦草、簽名無法辨認的現象。
3、在診療活動中，使用中藥飲片、膏、丹、丸、散、中成藥、自製劑、中藥現代製劑都要進行辯證施治。
4、知情告知內容要有醫療風險和替代醫療方案，並且手術者要親自參加談話和書寫有關病歷。
5、首程中要突出病例特點和理法方藥，要有中醫病名或證型鑑別診斷和西醫鑑別診斷；除首程外，第三天的病程記錄中也要體現理法方藥。
6、加強上級醫師查房，要求主治醫師每週查房2次，副主任醫師每週查房1次，要體現中醫診斷、鑑別診斷、辨證分析、理法方藥，內容不能過於簡單。
7、病程記錄中要突出中醫診療方面的內容，規定內科病歷每週記二次全面體現中醫理法方藥的病程記錄，外科系統病歷除常規記錄西醫**以外，要求每週記一次能體現中醫理法方藥的病程記錄。
8、死亡病例與疑難病例要有討論記錄；中等以上手術要有術前討論記錄。
9、病危患者當天、病重患者次日應有上級醫師查房記錄。
10、住院時間超過1個月要寫階段小結。
11、本規定自公布之日起執行，2023年3月1日公布的病歷書寫的有關規定同時廢止。
高密市中醫院
二o一一年九月一日
關於進一步規件材料格式的通知
轄屬各行 部 室 從目前全行檔案材料的格式規範執 況來看，普遍存在字型錯用 層次標註不準確 行距過大等格式不規範現象，檔案材料的規範性和美觀度有待提公升，領導和監管部門有諸多反映。為統一檔案材料格式，提高工作效率，進一步提公升檔案材料的美觀度和排版質量。根據 銀行公文處理辦法 修訂 虔銀髮 2013...
關於進一步做好病歷管理工作的通知
臨床各科室 病歷管理工作是醫院科學管理的重要組成部分，是醫院工作的基礎，乙份完整規範的病歷，能體現出醫院醫技水平的高低，病歷資料不僅是醫療 教學 科研的重要資源，也是發生醫療糾紛時進行技術鑑定的重要依據。近段時間，我院個別科室連續發生了病歷丟失，借閱病歷長期不歸還，以及出院病人回訪不及時和回訪率低等...
關於進一步規件格式及發文流程的通知
中鐵電氣化鐵路運營管理 檔案 電運辦 2013 220號 關於進一步規範常用檔案格式 及發文流程的通知 公司各部門 為落實新版管理體系建設有關要求，進一步規範檔案管理工作，現將實際工作中常用發文種類的規範格式及流程設定的相關要求通知如下 一 常用檔案種類 公司日常行文常用的檔案種類為以下五種 一 管...