年月日│死者姓名
│性別│ │實足年齡
第│常住戶口位址
一│死亡原因
│死亡日期
聯│家屬姓名及聯絡處
│醫生簽字
│單位蓋章
死亡醫學證明書
第二聯 省市區（縣） 街道（鄉） ｎｏ：
│死者 │性 1 男│ 民 │主要職業 │常住戶
│姓名 │別 2 女│ 族 │及工程 │口位址
│婚姻 1 2 3 4 9│文化 1 2 3 4 9 │生前工
│狀況未已喪離不│程度大中小文或半不│作單位
│ 婚婚偶婚詳│ 學學學盲文盲詳│
│出生年│死亡年│實足│死亡 1 2 3 4 9
│日期月日│日期月日│年齡│地點醫急診家中或赴外地及不
院室醫院途中其它詳詳
│可以聯絡的 │ │住址或
│家屬姓名 │ │工作單位
│致死的主要疾病診斷(請填寫具體病名，勿填症狀體徵 │發病到死亡的時間間隔
│ｉ(a)直接導致死亡的疾病或情況
│ (b)引起(a)的疾病或情況
│ (c)引起(b)的疾病或情況
│ii其它疾病診斷（促進死亡，但與導致死亡無關的 │
│ 其它重要情況
│死者生前上述疾病 1 2 3 4 5 6 8
│最高診斷單位： 省（市） 地（市）縣（區） 衛生鄉村未就其它及
級醫院級醫院級醫院院醫院診不詳
│死者生前上述疾病 1 2 3 4 5 6 9
│最高診斷依據: 屍檢病理手術臨床+理他臨床死後推斷不詳
│住院號醫師簽名： 單位蓋章填報日期年月日
居民死亡殯葬證
年月日 │死者姓名
│性別│ │實足年齡
第│常住戶口位址
三│死亡原因
│死亡日期
聯│家屬姓名及聯絡處
│醫生簽字
│醫療單位蓋章
派出所蓋章
（以下由統計人員填寫）
根本死亡原因編碼＿＿＿統計分類號
損傷中毒的外部原因編碼＿＿＿統計分類號
說明1、持此證到火葬場辦理屍體火化手續。
2、此證無醫生簽字、醫院和派出所蓋章無效。
調查記錄
│死者生前病史及症狀體徵
│被調查者│與死者│聯絡位址或 │** │
│姓名│的關係│工作單位 │號碼 │
│死因 │調查者 │調查
│推斷 │簽名 │日期年月日 │
注：填報說明
１.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、幹部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如車工、鉗工、電工、紡織工等；
２.常住戶口位址：應按戶口簿上登記的的住址填寫完整、包括具體的門牌號碼；
３.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫存活的月、日、小時。
４.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第ⅰ部分中填寫最後造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床主要表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、迴圈衰竭等情況）；中填寫引起的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、中填寫那些與第ⅰ部分無關，但促進了死亡的其它疾病或情況。
５.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最後診斷單位,也可填寫在第ⅰ部分中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）級醫院包括相當於省級及以上各類醫院，其它依此類推。
６.此證由填寫單位按月逐級上報。
７.此證無醫生和醫院蓋章無效。
注：１.持此證到當地派出所辦理戶口登出手續。
２.此證無醫生簽字和醫院蓋章無效。
居民死亡醫學證明書
第一聯 填寫單位存根 居民死亡 醫學證明書存根 編號no0542101 第二聯 填寫單位加蓋印章交給疾病控制部門 居民死亡醫學證明書編號 no0542101 以下內容必須用正楷字型填寫 字跡清楚 專案填寫齊全 不得塗改。衛生局 公安局 民政局印發 第三聯 派出所存根 居民死亡醫學證明書 編號no05...
居民死亡醫學證明書
與居民死亡醫學證明書同時填寫 姓名死亡醫學證明書編號 常住址省市區 縣 暫住址省市區 縣 填卡單位填卡人日期 孕產婦死亡登記副卡 填寫說明 發生在轄區的所有孕產婦死亡 不論是本地戶籍還是非本地戶籍 均要求填寫一張死亡報告主卡和一張孕產婦死亡登記副卡。計畫內外 指本次懷孕是否持有准生證，有准生證者為計...
居民死亡醫學證明書
第一聯 填寫單位存根 居民死亡 醫學證明書存根 第二聯 填寫單位加蓋印章交給疾病控制部門 以下內容必須用正楷字型填寫 字跡清楚 專案填寫齊全 不得塗改。衛生局 公安局 民政局印發 以下由統計人員填寫 根本死亡原因icd編碼統計分類號 損傷中毒的外部原因 b 編碼統計分類號 第三聯 派出所存根 調查記...