人民醫院醫療質量管理與控制工作程式

**醫院各部門：

依據醫院質量管理程式的要求，結合我院實際工作運**況，由質控科擬定我院醫療質量管理檢查和報告的工作流程與程式，為促進我院醫療質量管理工作的進一步提公升。經院部領導研究審核批准，請各相關職能科室和各科室從*月*日起落實執行。

醫療質量管理與控制工作程式

1. 要求醫務科、護理部、感控科、門診部、防保科、醫保科等職能科室，負責落實制定所管轄業務部門的診療標準、技術規範、技術操作規程、考核標準等各項工作質量標準。並對檢查評定過程進行控制，落實影響質量的糾正及預防措施。

2. 各職能科室，按照業務規範要求開展工作，對下級科室進行業務管理與指導，各科室在職能科室的督導下認真開展質量工作，全面提公升工作質量與持續改進。

3. 各臨床、醫技科室和各護理組，每月各科室主任、**長帶領科室質量領導小組，負責對本科室系列工作進行自查或抽查，分別記載於相應的檢查記錄，總結分析，對存在問題提出整改意見，科內留存資料，其備份報主管職能科室乙份存檔。

4. 醫務科、護理部、感控科、門診部、防保科、醫保科、黨辦，每月負責對分管的所轄科室相關工作內容進行檢查，形成記錄，對檢查中發現的問題，填寫質量檢查反饋表，並下發到責任科室進行整改與存檔。總結分析報告科內留存資料，其備份報主管院領導乙份，報質控科乙份存檔。

5. 由院領導主持召開質量檢查工作匯報會，聽取匯報。

6. 由質控科對職能科室的檢查工作報告進行彙總，形成醫院的醫療質量檢查情況總結，反饋給各相關職能科室，並在院內以內網或院報的形式通報全院。

7. 主管院領導督查，相關職能科室與責任科室共同分析不合格或者存在問題的原因，制定糾正與整改措施，填寫質量檢查反饋表。

9. 對全院質量檢查控制依據總結，經質量管理委員會或院領導決定，對成績、錯誤、缺點問題進行獎懲，由經濟核算辦落實執行。

10. 各部門的自查報告、檢查報告、整改反饋意見表等均採用紙質稿件，一律實行部門主任手寫簽名，才能反饋到責任部門進行整改與存檔、院領導指導審查、質控科存檔。

11. 醫院目前設立的十六個管理委員會，要按照其職責開展與執行工作。各管理委員會工作、檢查、例會等由其下設辦公室負責聯絡與安排，記錄工作由兼職秘書負責。

院部2023年*月*日