附件2縣人民醫院
2023年度全院各科室質量分目標
一、各科共同目標
1.政治建設：政治合格，思想穩定，道德純潔，領導堅強，團隊氛圍好
2.醫德醫風：無行業不正之風（職工不接受病人吃請、錢物，無行賂**及各種「回扣」現象）
3.安全穩定：杜絕醫療事故（重大工作失誤），無案件，無嚴重違紀，無重大醫療糾紛，無違法經營
4.科室綜合服務滿意度≥90％，單項服務滿意度≥85％；住院投訴率＜1‰，門診投訴率＜0.1‰
5.全院有收入科室開展技術創新≥12項／年，其中臨床、醫技科室開展新技術、新專案≥2項／年
6.員工對「醫院的宗旨、願景與目標及功能與任務」、「"三重一大"（重大決策、重要幹部任免、重大專案投資、大額資金使用）資訊」知曉率≥80%
7.各部門和員工對「醫院價值取向」、「相關崗位的常用法律法規和規章制度、崗位職責」及「醫院的規劃目標」、「本部門、本科室的計畫任務」知曉率≥90%
8.員工對相關「應急預案與流程」知曉率≥95%
二、 各科分擔目標
a、臨床科室
（一）工作效率指標
9.詳見「縣人民醫院2023年醫療工作指標」
（二）工作質量指標：達到「二級甲等綜合醫院及『三好一滿意』活動質量控制指標」
10.入院診斷與出院診斷符合率＞95％
11.手術前後診斷符合率＞90％
12.臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60％
13.急危重症搶救成功率≥80％
14.清潔手術切口甲級癒合率≥97％
15.清潔手術切口感染率≤1.5％
16.醫院感染率≤10％
17.醫院感染漏報率≤10％
18.手衛生依從性≥80%
19.洗手方法正確率≥90%（外科洗手操作正確率100%）
20.法定傳染病報告率100%
21.成分輸血使用率≥90％
22.紅細胞使用率≥80％
23.醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%
24.受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查100%
25.臨床輸血記錄合格率和儲存完整率為100%
26.醫囑、處方合格率≥95％
27.門診病歷書寫格式合格率≥90％
28.甲級病案率≥90％，無丙級病案
29.知情同意書（臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊**）簽署規範，內容完整，合格率100%
30.手術部位標識執行率100%
31.手術核查手術風險評估執行率≥95%
32.定期手術醫師知曉率100%
33.手術主刀醫師手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%
34.產後出血率∠5%（產科）
35.圍產兒死亡率∠15‰
36.重症監護患者入住、出科符合指徵≥80%（icu）
37.符合「危重程度評分」的重症標準≥20%（icu）
38.住院病歷及手術登記檔案與實際授技名單符合率≥95%
39.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥80%，入組完成率≥ 70%
40.出院患者有出院小結並符合規範≥95%
41.住院患者抗菌藥物使用率∠60%
42.門診患者抗菌藥物處方比例∠20%
43.ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例∠30%
44.住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≥90%
45.接受限制使用級抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%
46.接受特殊使用級抗菌藥物**的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%
47.抗菌藥物處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持一致≥95%
48.病區管理合格分≥90分，合格率100%
49.急救物品管理合格分≥95分，完好率100%
50.分級護理合格分≥80分，合格率100%，其中特、一級護理合格率≥90%（基礎護理佔分級護理40分，合格分≥36分，合格率100%，檢查相關專案在分級護理中體現）
51.消毒隔離合格分≥95分，合格率100%，一人一針一管執行率、常規器械消毒滅菌合格率100%
52.護理文書書寫合格分≥80分，合格率≥95%
53.護理工作滿意度≥95%
54.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%
55.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥95%
56.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%
57.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%
58.衛技人員參加「三基」培訓覆蓋率≥95%
59.衛技人員「三基」考核（合格分≥80分；心肺復甦術合格分≥90分）合格率≥95%
60.住院患者**膳食就餐率≥60％
61.醫療裝置、儀器完好率≥80％
（三）控制指標
62.藥品耗材控制指標：詳見「縣人民醫院2023年藥品耗材控制指標」。
b、中醫科
（一）工作效率指標
9.詳見「縣人民醫院2023年醫療工作指標」
（二）工作質量指標：達到「二級甲等綜合醫院及『三好一滿意』活動質量控制指標」
10.實行醫師首診負責制率100％
11.門診處方合格率≥95％
12.門診病歷書寫格式合格率≥90％
14.法定傳染病報告率100%
15.危重病人搶救成功率≥80％
16.知情同意書（臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊**）簽署規範，內容完整，合格率100%
17.門診患者抗菌藥物處方比例∠20%
18.手衛生依從性≥80%
19.洗手方法正確率≥90%
17.護理工作質量合格分≥95分，合格率100%
18.常規器械消毒滅菌合格率100%
19.搶救物品完好率100%
20.一人一針一管執行率100%
21.護理工作滿意度≥95%
22.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%
23.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%
24.衛技人員參加「三基」培訓覆蓋率≥95%
25.衛技人員「三基」考核（合格分≥80分；心肺復甦術合格分≥90分）合格率≥95%
26.醫療裝置、儀器完好率≥80％
（三）控制指標
27.藥品耗材控制指標：詳見「縣人民醫院2023年藥品耗材控制指標」。
c、手術麻醉科
（一）工作效率指標
9.詳見「縣人民醫院2023年醫療工作指標」
（二）工作質量指標：達到「二級甲等綜合醫院及『三好一滿意』活動質量控制指標」
10.腫瘤手術切除組織送檢率100%
11.手術離體組織送檢率100%
12.麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程式知曉率100%
13.麻醉醫師繼續教育達標率≥95%
14.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%
15.麻醉知情同意書簽署規範，內容完整，合格率100%
16.麻醉師參加手術安全核查並簽字達100%。
17.知情同意書（臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊**）簽署規範，內容完整，合格率100%
18.麻醉醫師對規範和流程的知曉率100%
19.全身麻醉患者的監護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率≥95%。
20.擇期手術《手術安全核查制度》實際執行率100%
21.危重病人搶救成功率≥80％
22.手衛生依從性≥95%
23.手衛生執行率、方法正確率100%
24.護理工作質量合格分≥95分，合格率100%
25.常規器械消毒滅菌合格率100%
26.搶救物品完好率100%
27.一人一針一管執行率100%
28.護理工作滿意度≥95%
29.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%
30.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%
31.衛技人員參加「三基」培訓覆蓋率≥95%
32.衛技人員「三基」考核（合格分≥80分；心肺復甦術合格分≥90分）合格率≥95%
33.醫療裝置、儀器完好率≥80％
（三）控制指標
34.藥品耗材控制指標：詳見「縣人民醫院2023年藥品耗材控制指標」。
d、口腔科
（一）工作效率指標
9.詳見「縣人民醫院2023年醫療工作指標」
（二）工作質量指標：達到「二級甲等綜合醫院及『三好一滿意』活動質量控制指標」
10.門診處方合格率≥95％
11.門診病歷書寫格式合格率≥90％
12.實行醫師首診負責制率100％
14.法定傳染病報告率100%
15.危重病人搶救成功率≥80％
16.知情同意書（臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊**）簽署規範，內容完整，合格率100%
17.門診患者抗菌藥物處方比例∠20%。
18.手衛生依從性≥80%
19.洗手方法正確率≥90%
20.常規器械消毒滅菌合格率100％
21.搶救物品完好率100％
22.一人一針一管執行率100％
23.護理工作質量合格分≥95分，合格率100%
24.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%
25.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%
26.衛技人員參加「三基」培訓覆蓋率≥95%
27.衛技人員「三基」考核（合格分≥80分；心肺復甦術合格分≥90分）合格率≥95%
28.醫療裝置、儀器完好率≥80％
（三）控制指標
29.藥品耗材控制指標：詳見「縣人民醫院2023年藥品耗材控制指標」。
e、急診科
（一）工作效率指標
9.詳見「縣人民醫院2023年醫療工作指標」
（二）工作質量指標：達到「二級甲等綜合醫院及『三好一滿意』活動質量控制指標」
10.危重病人搶救成功率≥80％
11.留觀病歷甲級率≥90％，無不及格病歷
12.門診處方合格率≥95％
13.門診病歷書寫格式合格率≥90％
14.實行醫師首診負責制率100％
15.實行24小時應診達100％
16.法定傳染病報告率100%
17.知情同意書（臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊**）簽署規範，內容完整，合格率100%
18.急診留觀時間≤72小時
19.嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%
20.急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、 骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診患者≥80%
21.急診患者抗菌藥物處方比例∠40%
22.院內感染率≤10％
23.院內感染漏報率≤10％
24.手衛生依從性≥80%
25.洗手方法正確率≥90%
26.急診人員裝置操作與技能考核合格率＞85%
27.衛技人員參加「三基」培訓覆蓋率、考核合格率≥95%
28.衛技人員「三基」考核（合格分≥80分；心肺復甦術合格分≥90分）合格率≥95%
縣人民醫院崗位設定方案
縣級公立醫院醫院崗位設定方案 為深化單位人事制度改革，加快推進崗位設定管理工作，實現單位人事管理的科學化 規範化和制度化，根據 河南省事業單位崗位設定管理實施意見 試行 豫辦 2010 3號 檔案精神，結合單位實際，制定本方案。一 單位基本情況 xx人民醫院是一所國家二級甲等綜合醫院，擔負醫療 預防...
人民醫院醫療質量管理與控制工作程式
醫院各部門 依據醫院質量管理程式的要求，結合我院實際工作運 況，由質控科擬定我院醫療質量管理檢查和報告的工作流程與程式，為促進我院醫療質量管理工作的進一步提公升。經院部領導研究審核批准，請各相關職能科室和各科室從 月 日起落實執行。醫療質量管理與控制工作程式 1.要求醫務科 護理部 感控科 門診部 ...
xx縣人民醫院2023年安全生產總結
xx醫院2011年安全生產工作總結 2011年以來，我院緊緊圍繞醫院安全生產工作中心任務，積極貫徹 預防為主 保障安全 綜合治理 確保安全 的十六字方針，以服務臨床一線為宗旨，認真做好醫院內部安全生產 治安保衛 消防安全工作。今年，在醫院黨委班子的直接領導下 在全院各科室職工的配合和支援下，醫院安全...